案情梗概

今年4月17日,某五金厂为全体员工投保保险公司的《团体人身意外伤害及附加医疗保险》,当天下午将1.2万元保险费(支票)交抵保险公司财务处。4月20日下午5点银行将此款项转到保险公司账号,同时正式保险单当日签发次日起保,即自4月21日零时开始生效。后该五金厂报案称:4月20日晚约10点,工人胡某在单位架梯更换灯管时不慎摔下导致左前臂尺骨骨折,随后住院行手术治疗共计花费1.5万余元。今投保单位提出医疗费用理赔申请事宜。保险公司接报案核实后,以胡某发生事故保险合同还未生效为由拒绝赔付。胡某单位则认为,只要保险费(支票)交抵保险公司保险合同就算生效,保险公司应该正常赔付;双方因此发生纠纷。

对于以上案例处理,双方具体不同意见:

保险公司方认为:

依据《保险法》相关规定:投保人提出保险要求,经保险人同意承保,并就合同的条款达成协议,保险合同成立。保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费;保险人按照约定的时间开始承担保险责任。既然本《团体人身意外伤害及附加医疗保险》条款约定,保险责任自4月21日零时开始生效,那么被保险人胡某4月20日晚10点意外受伤事宜显然发生在保险合同生效之前,则保险公司可以此拒绝赔付。

投保单位方认为:

保险公司已收取了保险费(支票),只是由于双休日客观情况(非投保单位方原因)影响了银行向保险公司及时转账。保险公司从收取保险费至保险单正式生效前,如果被保险人发生保险事故,依据国际惯例和保险原理:被保险人是否发生保险事故不会影响保险人同意签发保险单时,保险公司应当按照合同约定履行赔偿及给付的义务。被保险人胡某确实在缴纳保险费后发生的保险事故,因此保险公司应赔付员工胡某住院医疗费用。

结论

最终,保险公司采取了投保单位方的主张,对上述案件履约赔付;双方纠纷因此平息。目前根据寿险业相关规定:保险公司从收取投保人保险费次日起,就应承担对被保险人的保险责任。对于保险单生效日的认定,大多数保险公司通用的方法是在签发正式保险单后,将保单生效日追溯到客户缴费次日。针对上案,正式保险单虽然于4月20日签发,但其生效日可追溯到其4月17日缴费的次日,即4月18日;故保险公司应正常履行保险合同内容约定,及时赔付胡某住院医疗费用。