引言

2003年9月13日，某聚氯乙烯厂在进行秋季检修工作中，发生一起聚合工段脱盐水罐闪爆事故，致1人死亡，教训十分深刻。

经过

2003年9月13日12时25分许，该聚氯乙烯厂成品车间聚合工段技术员会同机修厂检三车间铆焊工段2名焊工，按照秋季检修计划前往聚合厂房内干活。3人来到聚合厂房后，1人去聚合工段休息室取电焊帽子，1人去铆焊工段取焊把线（准备加长用）。此时现场仅有的另1名焊工，自行登上距地面4.6m高的聚合工段脱盐水罐顶部，对脱盐水罐回流管砂眼进行补焊时，由于脱盐水罐突然闪爆变形，导致他从4.6m高罐顶处震落地上，经送医院抢救无效死亡。

原因

（1）聚合工段秋季检修工作计划共6项，脱盐水罐回流管砂眼补焊工作为最后一项。聚合工段技术员和机修厂2名焊工在确认所有工作内容和工作地点细节后，便到现场干活，上午干了一部分，吃完午饭后，3人急着赶进度，直接赶到现场干活。事故主要责任责（已死亡）在另2人均离开现场、无人监护的情况下，未采取任何安全防范措施（没系安全带，安全帽未系牢，未搭设安全防护网），自行登上高4.6m的脱盐水罐进行违章动火作业，由于氯乙烯聚合脱盐水罐内串入了可然气体，动火时发生闪爆，罐体变形，将其震落在地面，造成死亡事故。

（2）事故发生前，聚氯乙烯成品车间在安排秋季检修计划项目时，对聚合工作脱盐水罐回流管串入氯乙烯单体情况没有及时发现，没有做到对所有检修装置的彻底置换和化验分析，导致脱盐水罐在动火时闪爆引起罐体变形，发生跌落事故。

（3）按照秋季检修计划和检修安全规定，凡动火部位置必须彻底置换化验分析合格后，凭动火作业证方能进行动火作业。本次事故的3名责任人按计划，中午饭后持聚合厂房内地角螺栓动火作业证赶到现场干活，在没有取得脱盐水罐回流管动火作业证时，为抢进度，违章登高进行动火作业，导致惨祸发生。

（4）检修前各级安全宣传教育力度不够。虽然有HG23011-23018化工企业厂区作业八种安全规程和企业内部检修安全规定等规章制度，但没有按规定认真落实执行，导致事故发生。

（5）事故责任者安全意识和自我保护意识不强，安全规章制度和安全防范措施执行不认真。聚合工段技术员在不了解可能有可燃气体串入脱盐水罐回流管内和整套装置没有安全彻底置换完毕的情况下，指引铆焊工人动火，导致事故发生：同时机修厂2名焊工在没有仔细询问装置置换的安全状况和没有接到脱盐水罐回流管砂眼部位动火作业证及登高作业证时，没采取自我保护措施，为抢进度违章动火作业酿成事故。

（6）工作单反馈制度不健全。事故发生前，没有逐级签发工作单，只下发了检修工作计划任务单，对检修项目的安全情况没做检查交底和详细情况反馈。由于没有检修工作单而导致违章指挥、违章作业，最终酿成事故。