大厂读者晏女士日前给江苏商报84686944投诉热线打来电话,她称自己今年7月花80元给女儿买了中宏人寿保险有限公司的保险产品,8月孩子生病住院治疗,中宏人寿却不愿按合同承担医药费了。中宏人寿则对记者给出了自己的解释。
申请理赔遭拒绝
晏女士告诉记者:“我在2006年7月6日在居委会给女儿买了份80元一年的中宏团体福利保险,其中包括住院险和意外险。今年8月12日,我女儿生病,送到扬子医院住院治疗,女儿出院后,我们按照保险公司要求先去了医保中心报销,又把保险公司需要的材料交给居委会去报销,中宏保险称,大厂地区只有指定在江北人民医院看病才能报。但保险公司关于有哪些指定医院的通知是9月底才下发的。”
10月,晏女士按照中宏保险公司的要求,递交了理赔材料。11月22日,她收到中宏人寿保险有限公司发来的理赔进展通知,记者看到通知中写着:根据您所投保的团体住院医疗保险第一条保险责任规定,若被保险人因意外伤害或疾病,经医院诊断须在本公司的指定医院接受住院治疗的,才是本公司赔偿范畴,而“南京扬子医院”为非指定医院。同时,团体住院医疗保险第一条保险责任中对“疾病”的定义,是指本合同对该被保险人自投保申请签署日起三十天后,被保险人罹患或感染之病症。您的投保申请签署日为:2006年07年13日。根据上述条款规定,您只有自2006年08月13日起所罹患或感染之病症才是我公司保障范围之内。而您因“上呼吸道感染”于2006年08月12日入院进行治疗,因此,您此次提出的理赔申请我公司歉难接受。
晏女士对此说法并不能接受,她告诉记者:“说是要去指定医院看病,可我买保险的时候,并没人跟我说明这事。保险公司对三十天观察期的算法也有问题,7月是有31号的,所以我女儿8月12日生病是过了观察期的。”
中宏人寿称其中有问题
随后,记者来到中宏人寿保险江苏分公司,该公司助理总经理林海斌接待了记者。他对记者表示,晏女士给女儿参加的是团险,这样的保险都有一个负责牵头的联系人,这名联系人代表的就是所有投保人。他们和联系人接触时会给一本《中宏团体保险行政规则及服务指南》,上面写得很清楚,附录里也写明了有哪些指定医院,这些内容都是他们要求联系人必须转达的。如果联系人没有转达,被保险人只能去追究联系人的责任,不过公司也会本着公平公正的原则,帮助客户妥善解决。日期上确实是他们工作人员失误,但据工作人员称,晏女士女儿并不是8月12日患病的。
林海斌随后拿出晏女士提供给中宏保险的病例复印件,他指出上面写着:8月12日8点10分复诊仍有低烧,出院记录则显示患儿发热一天住院,根据其提供的资料,晏女士的女儿8月11日即开始发热,并且经过门诊、复诊治疗后,才被要求住院的。其实,疾病在其发热就诊的时候就已经存在,而不能简单地认为,直到住院的时候才生病。由于该客户疾病的发生在等待期内,因此不在条款规定的保障范围内。
投保人认为是故意刁难
记者从中宏保险了解到,六合山潘街道办事处的余女士是晏女士参加的团体保险单位联系人,记者随后联系了她,她说:“我是计生部门的工作人员,我们就是为保险公司和市民搭个平台,因为这个中宏保险是今年刚在我们这儿办的,我也不是很了解,我们街道的人要办保险,我让他们有问题就直接找保险公司。指定医院这回事我确实不知道,你说的《中宏团体保险行政规则及服务指南》也是9月27日才拿到,是中宏的工作人员送来给我的。”
晏女士听了记者的转述后表示:“我就知道会是这个结果,你驳斥了中宏保险一条两条理由,他们仍会找新的理由,提出种种为难人的要求,总之就是不给报销,我有两个朋友也碰到了和我一样的情况。”对于晏女士的说法,中宏保险并不认同,他们拿出了两份资料表示,这两个小朋友也和晏女士女儿是同批办理保险的,由于过了观察期,也是在指定医院看病的,没有问题,他们按照合同给予了赔付。但像晏女士这样的情况,他们肯定是无法为其办理赔付的。
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