（一）病历的“伪造、篡改”书面形式

1、大范围修改。书写病历是医生的原始记录，不容易变动。确实需要改动的，需要修改人签名。如果医院在病历管理方面不正规，医务人员会采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如变更诊断及治疗措施，任意修改病程等记录，必然会导致患方合理性怀疑。

2、缺页、增页情况。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。目前医疗机构医务人员工作压力大，能够每天记录病人病程的较少。出现医疗纠纷时，医生大多补写病历。出于保护自身利益，对于不利于自己的记录，可能就会删除，尚未对病人进行检查的项目（如化验单等），医生可能编造。

3、冒名签字。有处方权的医生才能签字。对于经治医生、实习医生的签名是有严格要求的。如果没有主管医生或科室主任签名，病人病程记录是有严重瑕疵的。在病程记录中，有部分是需要病人家属之情同意或授权处理的部分，如手术同意书等。该页没有家属签字（或注明与患者关系的），必然侵犯家属的知情权。

4、不如实记录病人入院、治疗情况。病人入院时，医生都需要对其做全身检查并询问病史，医生结合相关检查可以做出相关诊断治疗措施。但部分医院为追求经济利益，故意夸大病情，扩大治疗。

5、电子病历书写随意性更大。原卫生部于2010年制定的《电子病历基本规范》对医务人员修改病历的权限以及修改记录做了明确规范，但是修改权限在于医院自身人员，医院很难摆脱嫌疑。储存在计算机内的数据都可以被销毁、改变，甚至储存数据的主机若干年就要更换。故电子病历的认定、保全难度较大。

（二）病历的“伪造、篡改”实质改变形式

疾病的发生、发展要符合自身疾病转归规律。病历书写正是通过医务人员问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动，形成医疗活动记录的行为。如果对病历实质性改变必然要从住院病案首页到辅助检查资料均要做整体的改动，如入院检查、诊断、用药情况。但绝大多数情况，医疗机构出现医疗事故后在短期内修改病历会出现自相矛盾的地方，这种不符合疾病转归的病历记录显然可以由法医学专家来判断。

嵊州破获一起伪造病历骗赔案

今年7月底，中国人寿嵊州市支公司接到崇仁办事处送上来一件母子安康险赔案。医药审核员在审理时发现被保险人提供的病历记录中无日期。保户投保是在2002年5月11日，提供的医院诊断证明书中也没有写明流产的日期，落款日期则是5月28日。保险条款中有15天的免责期，而按诊断证明书落款日期来算正好是免责期过后2天。

嵊州中国人寿在接到赔案后，及时到病人就诊的医院进行了调查取证。但该医院的门诊和住院部妇科医生均否认病历记录是她们所写。

嵊州中国人寿工作人员随即找到在医院诊断证明书上签名的姓王的医生。据王医生回忆，这位病人是在她值班的那天晚上来急诊的，因大出血建议其住院，但被病人拒绝。由于病情严重，当天晚上王医生给病人做了清宫术。手术后王医生一般都要详细写病历记录，但这本病历记录不是她写的。至于诊断证明书则是后来开的，至于哪一天做的清宫术，由于患者太多，王医生已无法记清。

有了这一线索后，嵊州中国人寿认为被保险人出险日期很有可能在免责期内。但病人的原始病历到哪里去了，这本病历记录又是谁写的？由于保户没留下电话号码，他们只能把疑问留给崇仁办事处，让他们与保户联系。这时，崇仁办事处又提供了一条新线索：该保户是外地民工，家中无电话，曾经两次流产领过赔偿金。此次是她第3次流产，保户熟知条款内容。

由于保户联系不上，第二天，嵊州中国人寿工作人员又带着单位开出的介绍信来到提供医疗诊断证明的这家医院，在机房人员的协助下，他们从电脑储存中查明5月份一共有16名与被保险人同名同姓的人就诊过。究竟是哪一位呢？根据就诊科室和诊疗项目，最后他们锁定了5月14日的这名患者，再一查诊治医生，正好是王医生开出的药。经医院办公室查询，得知王医师5月14日这天值夜班。

疑团渐渐解开，谜面浮出水面。嵊州中国人寿终于有十分的把握拒赔这一案件。根据被保险人流产日期在免责期内以及伪造病历，他们决定予以拒赔，医药审核员详细地写了份调查报告。

无巧不明书，就在调查报告写好之日，该保户主动上门询问是否可以拿赔款了。嵊州中国人寿的办案人员在询问了几个问题之后，该保户很快露出了破绽。在事实面前，她不得不承认她的确是5月11日流的产，因在免责期内，所以把原始病历撕毁，找人在病历中重写了记录。医院诊断证明书也是有意拖到15天以后才去开的。面对保险公司的拒赔，她心服口服，还不住地问“你们怎么知道的？”