自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等

被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄

案由：被告人被控告的罪名

诉讼请求：

具体的诉讼请求：

事实与理由：

被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。

证据和证据来源，证人姓名和住址：

主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址。

此致

人民法院

自诉人：

代书人：

年月日

附：本诉状副本份

一、刑事自诉要提供哪些材料

1、经您本人签名或者盖章的刑事自诉状（或者刑事附带民事自诉状）。递交份数：法院一份，同时对方当事人有几个就再交几份；

2、您本人的身份证明（如身份证、军官证、护照等）原件及复印件；

3、能够证明您的人身、财产或者其他权利因犯罪行为受到侵害的证据材料。

特别提示：如果您明知道侵害人有两人以上，却只对其中部分人提起刑事自诉，那么在判决宣告后，您又对另一部分人提起刑事自诉的，法院不再受理。

二、刑事诉讼法当事人范围

根据《刑事诉讼法》的规定，刑事诉讼中的当事人是指被害人、自诉人、犯罪嫌疑人、被告人、附带民事诉讼的原告人和被告人。

1、被害人；是指在公诉案件中，正当权利或合法利益直接遭受犯罪行为侵害而参加刑事诉讼，要求追究被告人刑事责任的人。

2、自诉人；是指在刑事自诉案件中，以个人名义直接向人民法院提起刑事诉讼，要求追究被告人刑事责任的当事人。

3、犯罪嫌疑人；是指在公诉案件立案后，人民检察院提起攻速前，因涉嫌犯有某种罪行而依法接受刑事追究的当事人。

4、被告人；是指因被指控犯有某种罪行而被自诉人或人民检察院起诉到人民法院，接受审判的当事人。

5、附带民事诉讼的原告人；是指因被告人的犯罪行为遭受物质损失，在刑事诉讼中提出赔偿请求的诉讼参与人。

6、附带民事诉讼的被告人；是指在刑事诉讼中对自己的犯罪行为造成的物质损失负有赔偿责任，被依法提起民事赔偿诉讼的诉讼参与人。