案情

李某于2000年12月为女儿琦－琦购买了一份重大疾病保险，保额共计8万元。2001年3月琦－琦因先天性心脏病发作抢救无效身亡。办完女儿的后事，李某向保险公司提出索赔。保险公司认为，李某的女儿在投保时就患有先天性心脏病，李某作为家长事先一定知道此事，而李某却未如实告知，按照保单的规定，保险公司有权拒赔。

李某认为，自己在保险公司业务人员的宣传鼓动下为女儿买了保险，在正式签订保险合同之前，保险公司的核保人员将女儿带到了定点医院进行体检，整个过程都是按保险公司规定的程序进行的，并不存在欺诈和作弊的可能。体检结束后，医院没有查出女儿有任何病情，保险公司才同意承保。而且女儿生前也没有什么病态反应，自己根本不知道她患有先天性心脏病，保险公司称自己未履行如实告知义务毫无道理。双方经过几次交涉之后没能达成一致，李某一气之下将保险公司告上了法庭。

法院经审理认为，保险公司主张李某知道女儿患病，应提供证据，但保险公司未能提供。从医学理论上说，幼儿患有先天性心脏病未必都有明显症状，因此，对于保险公司有关李某未履行告知义务的主张不予采信。被保险人投保前在保险公司指定的医院按照规定程序进行了体检，因体检偏差导致的风险应由保险公司承担，保险公司应当履行给付保险金的义务。

分析

在健康险业务中，因体检不严导致保险公司错误承保的情况并不罕见，在出险之后保险公司是否应承担赔偿义务？笔者认为，关键在于保险公司能否在诉讼中证明被保险人明知或应当知道自己患有疾病（例如该疾病的日常症状非常明显，被保险人不可能未意识到等），而故意或由于过失未履行告知义务。如果能够证明，保险公司可以援引《保险法》第十七条第三款、第四款的规定免除责任，即投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，但可以退还保险费。如果不能证明，就应承担赔偿责任。因为被保险人在保险公司指定医院进行了体检，医院的体检报告就代表了保险公司对被保险人身体状况的确认，保险公司一旦接受体检报告就说明其认可了体检结论并愿意承担因结论有误而导致的风险。因此出险之后保险公司如不能证明投保人存在恶意或疏忽，就要承担保险责任。

启示

健康险业务中保险公司往往指定医院并承担被保险人的体检费用。由于费用有限，医院的体检也比较简单。在这种情况下，许多疑难杂症根本无法查出，保险公司承保时面临着一定的缔约风险，而且在发生纠纷之后，法院一般视被保险人为弱势群体，在免责问题上对保险公司要求严格的举证责任，这种情况使保险公司事后的抗辩很难成功。为了减少缔约风险，保险公司办理相关业务时，除了寻找技术水平高、有责任心的体检医院外，还可以通过约定的方式与投保人分担医院体检疏忽导致的责任。此外，在发生事故之后，也完全可以通过法律手段向体检过程中存在疏忽的医院主张赔偿。

《中华人民共和国社会保险法》：第二章 基本养老保险 第十七条 参加基本养老保险的个人，因病或者非因工死亡的，其遗属可以领取丧葬补助金和抚恤金；在未达到法定退休年龄时因病或者非因工致残完全丧失劳动能力的，可以领取病残津贴。所需资金从基本养老保险基金中支付。