事故概况：

2004年×月×日2345时，利比里亚籍N轮在上海港张华浜码头开航，准备到吴淞口7号锚区抛锚侯潮。N轮本航次由高级引航员引领，并由两艘拖轮协助航行，开航时该轮前后吃水均为9.80米。次日0005时，N轮过吴淞口101号灯浮，拟穿过航道，贴近锚地边线航行至7号锚区，引航员与一艘进口外轮联系，约定双方过绿灯，N轮使用85°航向航行，并将车速由SLOWAHEAD提至HALFAHEAD，实际航速由7节增加至10节。约0010时，N轮与进口外轮安全交汇，船位位于锚地与吴淞口灯塔之间位置，引航员将车速由HALFAHEAD减至SLOWAHEAD，并拟改航向至110°。约0015时，N轮航向转至100°，发现S轮位于本船左前方45°、距离1海里左右处沿出口航道向南支航道方向行驶，N轮继续向右转向。0018时，引航员在认为有碰撞危险的情况下，连续拉短声汽笛并采取停车、半倒车、全倒车和右满舵等措施。

浙江某海运有限公司所属S轮2004年×月×日0845时由张家港装载食用油998吨开船，0900时到张家港锚地抛锚，1645时，该船由锚地出发开往广州，由长江引航员引航。2355时左右，S轮航行至38号灯浮上游，引航员下船。次日0015时，S轮平32号灯浮，航向130°、航速7.5节，用车前进4，约0018时，N轮连续拉短声，S轮三副发现对方船位于其右后方约15°、200米处，船长立即右满舵避让。由于N轮船速较快、双方采取避让措施时间较晚，0020时，N轮球鼻首偏左与S轮机舱右舷发生碰撞，碰撞地点位于31°23′64N,121°32′07E。

直接原因：

1.N轮

（1）在开往锚地过程中，占用吴淞口进口航道出口；

（2）在穿越航道过程中，未主动避让顺航道行驶的S轮；

（3）未使用安全航速；

（4）了望疏忽。

2.S轮

S轮在航行过程中却未能很好地使用视觉、听觉进行正规、有效的了望，直到两船相距200米左右处才发现对方船，此时已无法采取有效措施避免碰撞。

间接原因：

人员素质低下、不遵守航行规则；航行设备保养不足、海事主管机关对吴淞口船舶通航管理不到位。