一、工伤医疗费用由谁垫付
(一)由工伤保险基金支付的项目
如果用人单位参加了工伤保险的,当职工遭到工伤,经劳动保障行政部门认定工伤或作出劳动能力鉴定的,可以从工伤保险基金中支付以下项目:
1.工伤医疗费;
2.辅助器具配置费;
3.一次性伤残补助金;
4.伤残津贴;
5.生活护理费;
6.丧葬补助金;
7.供养亲属抚恤金;
8.一次性工亡补助金;
9.康复性治疗费用;
10.工伤住院治疗伙食补助费、外地就医的交通费、食宿费等等;
11.一次性工伤医疗补助金;
12.劳动能力鉴定费;
(二)由用人单位支付的项目
除了从工伤保险基金中支付外,用人单位还需要支付工伤的职工一定的补偿金:
1.工伤住院伙食补助、外地就医交通费及食宿费:住院工伤职工住院治疗期间的住院伙食补助费,由职工所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给;经批准转诊转院去外地就医所需的交通费、食宿费由职工所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。
2.停工留薪期工资:工伤职工停工留薪期内的工资福利待遇不变,由用人单位按月支付;生活不能自理的,由用人单位派人护理,所需陪护费用由用人单位按协议支付。
3.伤残津贴:伤残等级为五级和六级且难以安排工作的工伤职工,由用人单位按月发给本人工资的70%和60%的伤残津贴。
4.一次性伤残就业补助金:伤残等级为五至十级且与用人单位解除了劳动关系的工伤职工,由用人单位以解除劳动关系时该地区上年度职工月平均工资为基数,支付一次性伤残就业补助金。
另外,如果用人单位应当参加而未参加工伤保险的,在此期间职工发生工伤的,由该用人单位按照国家规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。
二、工伤医疗费用报销流程
(一)申报时限
时间限制:发生工伤24小时之内电话申报。
(二)申报准备
申报信息:住院的时间、地点、受伤部位、住院科室及床位。
(三)注意事项
受伤员工在住院期间,个人身份证必须留在医保病床,以备工伤管理科随时检查。
(四)准备材料
医保局工伤管理科认定工伤后,到政务大厅工伤管理科申报,准备材料:劳动合同原件和复印件、身份证原件和复印件、住院病历复印件、门诊手册、门诊诊断、出院诊断、单位出具员工属于工伤的证明材料(需要有现场证明人签字并盖公章)、事故报告(盖公章)。
(五)调查核实
1、医保局工伤管理科进行调查核实(可能到员工受伤单位了解情况)。
2、政务大厅工伤管理科进行核实。
(六)伤残鉴定
劳动能力鉴定科进行伤残鉴定,准备资料:工伤认定表、工伤等级鉴定表。
(七)伤残补助
医保工伤管理科一次性支付伤残补助金,每月23日、24日受理。
(八)附加说明
1、工伤管理科检查时,如受伤员工未在医院住院或是离开医院,所用医药费用一律不报销。
2、2012年起,医保缴纳费用单位如不按月按时缴费,发生一切事故一概不给报销,包括:基本医保、生育保险、工伤保险。
三、工伤药费报销规定
(一)工伤医疗费用一般为工伤保险基金支付,如用人单位未按规定缴纳工伤保险,则由用人单位支付,用人单位不支付的,从工伤保险基金中先行支付,按照用人单位偿还。如由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。一般由单位经办人携带规定资料前往社保机构办理报销手续,或者在出院时候直接进行结算。具体办理流程根据本地政策执行。
(二)如果单位参加了工伤保险,那么工伤治疗的费用都是由工伤保险基金支付的,工伤保险条例规定,符合工伤三个目录范围的是100%支付。也即使说,单位并无医药费支付责任,这笔费用是工伤保险基金支付的,至于工伤基金最后实际报销多少,是由他们来审核的,也就是说报销与否以及报销多少是工伤保险基金说了算。超过工伤医疗费报销范围的由个人承担1、根据《社会保险法》和《工伤保险条例》有关规定,工伤医疗费用要符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,即通常所说的“三大目录”。符合”三大目录“的才属于法律保障的范围,用人单位参保的由基金支付,未参保的由单位支付。2、一般来说,在制定三大目录时已充分考虑到工伤职工的医疗需求,保证工伤职工治好病康复起来基本都没问题。社会保险有一个很重要的理念和原则,保基本。因此,不可能让工伤职工都住豪华病房,用进口高级药,是有标准的。你可以住高档病房,但是超出标准的部分个人承担,单位也没理由替你承担。要不然,工伤职工都用贵药,都住好病房,住进医院里就不打算出来了,哪个单位负担得起。超出”三大目录“的医疗费用,个人自行承担。如有争议,可找当地劳动仲裁委员会解决。工伤医疗费用报销时间为一年根据工伤保险条例规定,工伤职员必须在医疗终结后一年内,由用人单位经办人办理工伤保险医疗费用报销手续。在资料齐全的情况下,医保经办机构30日工作完成费用审核结算,次月中旬市社保基金中心下拨款项。但如遇有疑问、大额医疗费用、需调查取证的,费用审核结算则不受30个工作日限制。
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