保险机构应制定欺诈风险管理制度，以明确董事会及其专门委员会、监事会（监事）、管理层、相关部门在欺诈风险管理中的作用、职责及报告路径，规范操作流程，严格考核、问责制度执行。保险机构应当指定欺诈风险管理负责人（以下简称负责人），并以书面形式告知保监会。负责人应由能够承担欺诈风险管理责任的高级管理人员担任，职责包括：（一）分解欺诈风险管理责任，明晰风险责任链条；（二）组织落实风险管理措施与内控建设措施；（三）监督欺诈风险管理制度和程序的实施；（四）为保险机构欺诈风险管理战略、规划、政策和程序提出建议；（五）审核反欺诈职能部门出具的欺诈风险年度报告等文件；（六）向保监会报告，接受监管质询等。保险机构应当为负责人履行职责提供必要的条件。负责人未能履行职责或者在履行职责过程中遇到困难的，应当向保监会提供书面说明。负责人因岗位或者工作变动不能继续履行职责的，保险机构应在10个工作日内另行指定负责人并向保监会报告变更。保险机构应在总部指定内设机构作为反欺诈职能部门，并设立专职的反欺诈管理岗位，负责欺诈风险管理措施的执行。

保险欺诈维权

保险欺诈是保险索赔时利用虚假证据或者文件对保险人进行的保险诈骗活动。

保险欺诈活动一般通过下列行为骗取保险金：

一、故意虚构保险标的、保险事故；

二、故意造成财产损失或被保险人伤亡、残疾及疾病；

三、提供虚假证据，或者指使他人提供虚假证词或证据，或者编造虚假事故原因、夸大保险标的的损失等。

由于保险欺诈隐蔽性强，难以调查，累计导致的损失巨大，造成的影响难以估计。政府部门所提供的社会养老保险通常的欺诈行为是隐瞒被保险人死亡的事实，从而持续领取退休金；社会医疗保险通常的欺诈行为是虚构疾病事实，进行疗养活动，或者购买用药范围以外的药品谎称为符合规定的药品，或者冒名顶替住院治疗。导致政府财政的巨大损失。商业保险欺诈导致经验费率的提高，损害其他广大客户的利益。所以无论政府还是商业保险机构，都致力于进行更仔细的调查以最大限度防范因保险欺诈导致的损失。

保险欺诈导致的法律后果根据导致损失的大小，为挽回损失、行政处罚、刑事处罚。

保险欺诈调查

一、保险欺诈调查的必要性

保险欺诈在国外已有很长的历史，是美国白领犯罪率最高的犯罪之一。在我国，随着保险业发展日渐繁荣，保险欺诈屡有发生，并呈逐年上升趋势。保险业诈骗的危害性是双方面的，它对被保险人的财产及保险标的都构成了威胁，同时，又具有很大的隐蔽性。在保险过程中，提出索赔者往往是唯一的知情者，一旦发生诈骗，则很难判断。另外，保险业诈骗现象被合法的保险合同所掩盖，这在形式上制造了一种真实的假象，再加上诈骗者工于心计，给识别带来很大的难度。因此，积极开展防止保险欺诈调查极为重要．

在美国、英国等市场规范的国家，保险公司在索赔案件发生时，均交由调查公司进行索赔调查，再依据结论决定是否赔付或发生诈保等构成刑事犯罪则移交国家职能部门。但是在国内，这项业务的主要客户是外国保险公司，国内保险公司委托其开展这项调查的不多，国内的保险公司大多自己开展这项调查。我国的保险行业发展距建立起完整规范的市场体系还有一段距离。但从发展的角度看，保险公司身兼保险人和调查人的身份必然发生分离，由专业调查机构承担保险调查而形成一种新的社会分工是一种必然性。再者，从公平原则而言，保险人身兼保险人和理赔人的双重身份，对于被保险人是否获得赔偿容易造成偏差。而调查机构处于第三者的特殊地位，可以提供真实客观的调查结果。保险公司尝试委托专业调查机构从事索赔调查，收到了良好的效果。

保险行业在其今后的发展中会不断地与专业调查公司进行行业合作，其规范的体系也终将形成。

三、私家侦探调查事务所在保险欺诈调查领域的背景及成功的原因

首先，私家侦探调查机构内部具有专业性。私家侦探调查机构的人员一般都是有着从事过公、检、法、司等背景的人员，在社会事务及案件调查上有丰富的阅历和经验，有着敏锐的洞察力和娴熟调查技巧，并且公司在办公系统上拥有专业的调查设备及管理软件，这些是其他非专业机构所无法比拟的。

第二，私家侦探调查机构在业务经营上具备专业性。因为公司具有调查的专业背景，其经营活动也紧紧围绕着调查而开展，在多年的经营中有着深刻的调查经验和一套完整的调查体系。

第三，私家侦探调查事务所具备强大的境外调查优势。有熟悉保险及格调查业务的多语种的专业人员。

四、私家侦探调查事务所在保险欺诈调查领域的发展前景

从社会分工的角度来看：随着社会经济及保险行业不断的发展，保险业兼有的投保、理赔等众多行为必然发生分离，保险理赔调查亦会被专业的调查行业取代，这是符合社会发展理论的，也是被国外市场运作所证明的。而且从公平原则而言，保险人身兼保险人和理赔人的双重身份，对于被保险人是否应该获得赔偿容易造成偏倚，而调查机构处于第三人的特殊地位，提供真实客观的调查结果，这也是我们存在的又一特殊意义。

私家侦探调查事务所的专业性和保险公司自行理赔调查相比而言，有着较强的调查能力和优势。从国外同行业经验来看，在美国、英国等市场较为规范的国家，保险公司在索赔案件发生时，均交由调查公司进行索赔调查，再依据结果决定是否赔付或是否存在诈保等，构成刑事犯罪则移交国家职能部门。就我国保险业现状而言，我国的保险行业发展仅有近二十年的历史，距建立起完整规范的市场体系还有一段距离。目前，有一些保险公司尝试委托专业调查机构从事索赔调查，收到了良好的效果。从发展的角度看，保险公司身兼保险人和调查人的身份必然发生分离，由私家侦探调查事务所承担保险调查而形成一种新的社会分工是一种必然。所以保险行业在其今后的发展中会不断地与私家侦探调查事务所进行行业合作，其规范的体系也终将形成。

《反保险欺诈指引》第八条保险机构应制定欺诈风险管理制度，以明确董事会及其专门委员会、监事会（监事）、管理层、相关部门在欺诈风险管理中的作用、职责及报告路径，规范操作流程，严格考核、问责制度执行。

《反保险欺诈指引》第十二条保险机构应当指定欺诈风险管理负责人（以下简称负责人），并以书面形式告知保监会。负责人应由能够承担欺诈风险管理责任的高级管理人员担任，职责包括：（一）分解欺诈风险管理责任，明晰风险责任链条；（二）组织落实风险管理措施与内控建设措施；（三）监督欺诈风险管理制度和程序的实施；（四）为保险机构欺诈风险管理战略、规划、政策和程序提出建议；（五）审核反欺诈职能部门出具的欺诈风险年度报告等文件；（六）向保监会报告，接受监管质询等。保险机构应当为负责人履行职责提供必要的条件。负责人未能履行职责或者在履行职责过程中遇到困难的，应当向保监会提供书面说明。负责人因岗位或者工作变动不能继续履行职责的，保险机构应在10个工作日内另行指定负责人并向保监会报告变更。第十三条保险机构应在总部指定内设机构作为反欺诈职能部门，并设立专职的反欺诈管理岗位，负责欺诈风险管理措施的执行。