什么是医疗病历资料?-法师兄

什么是医疗病历资料?

来源：互联网时间： 2023-03-06 08:42:55 159 人看过

病历是指医务人员在医疗行为中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

1、病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型：

病历类型条例规定病历范围患方权利

客观性病历资料《医疗事故处理条例》第10条规定①门诊病历;②住院志;③体温单;④医嘱单;⑤化验单(检验报告);⑥医学影像检查资料;⑦特殊检查同意书、手术同意书;⑧手术及麻醉记录单;⑨病理资料;⑩护理记录;患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。

国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

主观性病历资料《医疗事故处理条例》第16条规定①死亡病例讨论记录;②疑难病例讨论记录;③上级医师查房记录;④会诊意见;⑤病程记录。患方不能要求复印;但可以要求封存。

2、患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历(可以封存病历资料的复印件，由医疗机构保管)的权利;也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务，以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。

3、医生有自主制作病历的权利;但也有按照国务院卫生行政部门规定的要求书写病历的义务，不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁的义务(情节严重的，由原发证部吊销其执业证书);以正确的方式修改病历中的错字的义务(应当用双划线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹);因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明的义务。

4、医疗机构有妥善保管门(急)诊病历(医疗机构建有的门(急)诊档案的)和住院病历的义务。

【律师提示】

①医疗病历的管理规定主要有《病历书写基本规范(试行)》、《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》等。

②据我所知，目前医疗病历书写才是医疗机构真正的软肋，医生书写病历基本上是在写家书(自家的写法)、天书(除了本院医护人员谁都看不懂)，在医疗鉴定中医疗机构的问题很大部分都出在病历书写上。因此，作为患者务必充分认识医疗病历资料的重要性!

一、处理医疗事故要哪些证据

1、患者病历

患者病历包括门诊病历和住院病历，是患者就诊最原始的证据材料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、检验单、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者是复制病历资料时，应当有患者在场。

2、处方及药品

目前各医院通常会将处方底联交患者一份，患者要注意保存。此外药品以及药品包装袋等也是较为重要的证据。处方可以反映医生是否用错药，剩余药品及包装袋可以反映药房或护士是否发错药。

3、输血输液剩余液或包装袋

疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场进行封存和启封。

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