□加里贝克尔文

人们收入普遍提高、药品日新月异，医学不断进步，无论医保体系有何不同，包括美国在内的许多发达国家的医保开支占国家预算的比重都在激增。

美国医保支出现已增至GDP的17%，这很大程度上与美国现行医保体系的内在缺陷直接相关。不过，比起当前热议的新医保法案，我宁愿美国医保体系在未来十年内维持现状。

这是因为，此次参众两院通过的新医保法案，不过是为了拉拢部分保守派民主党人而草率妥协的产物，对亟待改革的项目并无涉及。实际上，该法案涉及更复杂—通常也就意味着更糟糕—的监管手段，需要更多的补贴和更高的税赋。

医改的当务之急是提高自付支出占总医保费用的比重。这主要分为自付扣除金和共同保险金两种。在美国当前，自付医保支出仅占医保总成本的12%；而在医疗服务体系较发达的瑞士，这一比重超过了30%。瑞士投入医保的费用仅占GDP的11%，远少于美国，在很大程度上就是得益于此。

但是，新医保法案不仅没能提高自付的比例，而且政策调整的结果还可能适得其反。比如，收入低于联邦贫困线400%的个人或家庭，通过新设的医保交易所购买保险，可以获得退税补贴。

还有，对未给员工提供足额医疗保险的企业，新法案将采取巨额罚款措施。小型企业在提供就业岗位上居功甚伟。而新法案会降低小型企业的用工需求，缩减企业员工的薪水。

我认为，美国医保市场的行业监管并非不力，而是过度。新法案极力加大医保行业监管力度。比如，限定医保公司行政开销的比例、审查医保公司收取的保险费；不允许某一个州的家庭跨州购买医疗保险；有的州要求保险公司把女性正常生育纳入医保，可是这并不属于应急性医疗保险。

健康储蓄账户(HSAs)是过去十年间医疗服务领域最重要的创新之一。该账户要求个人或家庭承担较高的自付扣除金，并鼓励公民节约医保的常规消费，余额可在将来继续使用，并享受免税福利，最终资金将进入养老金账户。但是，新法案却鲜有提及健康储蓄账户，更不用说推广拓展了。

美国医保体系的透明度有待提升，消费者需要更便捷的医疗信息渠道。在这一点，新法案迈出了宝贵的一步，它鼓励发展在线医疗记录和全民个人病历。但总体而言，该法案对增进消费者对医保的认知并无益处。

政府往往采取先征税后增支的做法，新医保体系最终能否减少医疗开支，还有待观察。消费者可能误以为会享有更高效的医保体系，而实际上新体系代价更昂贵、对个人选择的干扰更大。

新医保法案的支持者称，借由削减社会医疗救助(Medicaid)和社会医疗保险(Medicare)经费，新法案将在未来十年为美国节省数千亿美元；但对于如何实现经费削减，法案并未给出明确解释。

此外，法案的一些调整将大幅增加项目成本。如扩大后的社会医疗救助计划将覆盖收入远高于贫困线的人群，甚至重复覆盖已享受社会医疗保险的老年人。我认为，这并不会增加社会医疗保险储蓄，因为医疗保险的参保人自付款并未增加，同时国会也可能继续反对削减社会医疗保险计划的医务人员和其他开支。

其实，削减社会医疗保险经费最可行的方式，是在医保大盘子中减少上述社会医疗保险计划开支的比例，但这一做法可能遭到强烈反对。现在美国仍有4000万未被医保体系覆盖的纳税人。

此种医保的覆盖范围仅限于健康问题，这对未参保人来说更为划算。因为他们大多年轻健康，而且并不介意自己埋单。新法案的确让医疗保健服务强制化了，但由于追求更大范围的影响，其补贴范围覆盖了收入远高于贫困线的个人和家庭，这种强制化并不令人愉快。

总之，即使美国医保体系维持原状，也会优于新医改法案的结果。总体来看，当前体系利大于弊，而新法案则是扬短避长。

作者加里贝克尔(GaryBecker)为1992年诺贝尔经济学奖得主、美国芝加哥大学教授。