（一）

患方当事人基本情况：

患者姓名：ＸＸ

性别：Ｘ

年龄：ＸＸ

身份证号：ＸＸＸ

电话：ＸＸＸ

家庭住址：ＸＸＸ

委托代理人姓名：ＸＸ

电话：ＸＸＸ

与患者关系：ＸＸ

（二）申请调解的纠纷事实：

（三）申请调解的争议要点及理由：

（四）申请调解的赔偿金额：

特申请ＸＸＸ地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：

申请日期：

年

月

日

一、医疗纠纷处理程序

（一）调解

首先发生医疗纠纷双方先进行调解，调解的方式有三种，可以选择其中一种方式或者一种调解不成功再用其他方式进行调解。调解方式如下：

1、医患沟通：医疗机构及医务人员有尊重患方知情权的义务，应当就患者病情及诊断治疗经过做出专业性的说明解释，加强与患方的沟通，消除误会、化解矛盾。

2、调解：医患双方通过沟通，遵循合法、合理、自愿的原则，互谅互让达成一致和解意见的，应当签订协议书，由医、患双方签字盖章。

3、第三方调解。

（二）司法鉴定

如果纠纷不能成功调解，那么可以进行司法鉴定，根据司法鉴定结果走法律程序进行处理。司法鉴定包括医疗事故技术鉴定和司法鉴定。一般在三十个工作日内完成。

（三）法律诉讼

司法鉴定之后可以进行法律诉讼，法院判决之后，任何一方当事人对一审法院判决不服的，可以自收到判决书之日起十五日内，向原受理法院的上级法院提出上诉。上诉期间原一审判决不生效。按照《民事诉讼法》的规定，上诉期满未上诉或两审终审后，判决即发生法律效力。

二、医疗纠纷诉讼对诉讼请求的确认

诉讼请求中赔偿的项目要明确、具体、确定，同时也要符合我国的相关法律、法规的规定，否则既降低胜诉的概率，也会增加不必要的费用支出。很多费用在医疗损害赔偿纠纷诉讼中一般都是可以明确的，如医药费、交通费，都是有凭有据、清清楚楚的。而需要继续治疗的，在提起民事诉讼时，如果将要发生的费用可以明确，可以一并加入诉讼请求中；如果费用尚未发生，也不确定是否会发生，可以请求法院保留诉权。

现实中，有人以为提起诉讼请求时费用要求越高越好，其实不然。这种漫天要价的做法不仅不符合我国法律、法规的规定，得不到法院支持，同时也要额外支出相关的案件受理费，还可能在律师费等方面也大大增加，从而给原告带来过重的负担。具体到医疗损害赔偿纠纷案件中的赔偿数额确定来说，可以根据向被告要求的赔偿项目的范围和数额来计算，本书将在第2章作详细的说明。

诉讼请求中值得注意的是，对于精神损害赔偿金而言，必须在提起医疗损害赔偿诉讼时一并提出，而不能在医疗损害赔偿案件终结后再另行起诉。