案情介绍：2000年12月21日10时，妊娠九个多月的曾某媛在丈夫谢某升的陪同下，满怀喜悦之情入住长汀县某医院妇产科待产，入院诊断为"G1Po孕38周宫内妊娠ROA"。2000年12月22日7时30分，患者曾某媛出现"胎膜早破"、"羊水清"，此后并伴"不规则阵缩"。2000年12月23日5时25分，进入第一产程，羊水Ⅲ度混浊，6时49分进入第二产程，行"会阴切开，胎头吸引"助产娩出新生男婴谢某，生后1分钟及5分钟Apgar评分分别为8分、10分。产后婴儿逐渐出现哭声低、反应差、口唇紫绀等，经妇产科处理无好转，于同日16时转儿科治疗。入住儿科检查发现患儿哭声低、反应差、体温不升、口唇紫绀、会阴部及大腿外侧轻度硬肿、吸吮反射较弱，拟诊：1、新生儿硬肿症；2、新生儿缺氧缺血性脑病，予保温、吸氧、抗感染、改善微循环、脱水、止血、抗惊厥等治疗。患儿于2000年12月24日曾出现抽搐，经处理后缓解，在儿科住院一周，患儿面色红润、未再抽搐，呼吸平顺，反应好，吮乳有力，病情稳定，于2000年12月30日出院。患儿出院后，其父母发现儿子谢某逐渐出现"反应迟钝，不能抬头"，此后多次到当地医院咨询就诊未果，2001年4月16日经龙岩市第一医院，诊断为：缺氧缺血性脑病后遗症，其后患儿先后还就诊于龙岩市第二医院、北京博爱医院，均诊断为：脑性瘫痪。

【起诉】患儿谢某为何患脑瘫？为什么一个刚来到世上的小生命就患脑瘫，意味着今后其生活不能自理，不能过上正常人的生活，这到底是谁之过？为人父母的谢某升、曾某媛带着孩子四处奔走求医问药，并开始研究医疗知识，逐渐弄清孩子所患脑病有可能是由于助产不当造成。在向该助产医院索赔未成后，于2001年8月，谢某升、曾某媛以谢某的法定代理人身份，聘请律师，向长汀县人民法院提起医疗损害赔偿诉讼，要求被告人某医院赔偿其各项损失21万余元。

【鉴定】历时近三年经三级鉴定机构鉴定，最终结论为：医院产程观察记录不全，无法明确因先天因素或胎儿窘迫引起的患儿脑性瘫痪，属于三级乙等医疗事故，医方承担轻微责任。长汀县人民法院受理后，依原告申请，先后委托长汀县医疗事故技术鉴定委员会、龙岩市医疗事故技术委员会对本案进行鉴定，结论均为不属于医疗事故。原告提出异议并再次申请重新鉴定，2003年5月13日福建省医学会受法院委托，对本案进行重新鉴定。2004年8月福建省医学会作出闽医鉴定（2003）045号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书分析意见：根据医患双方提供的资料，鉴定专家组分析认为：在分娩过程中，胎头吸引助产术符合产科处理原则，但产程观察记录不全，无法证明胎儿无宫内窘迫；因新生儿血小板仅61×109/L,且有蛛网膜下腔出血，无法明确因先天因素或胎儿窘迫引起的患儿脑性瘫痪。结论：根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级乙等医疗事故，医方承担轻微责任。对谢某的医疗护理医学建议：进行康复治疗，加强患肢功能锻炼。

【调解】有了最终的医疗鉴定结论，2004年11月17日，长汀法院在谢某即将四周岁的一个晴朗的日子，组织医患双方进行调解，经过多方的工作，双方达成如下协议：医院自愿补偿小孩因医疗事故造成的医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、鉴定费、残疾生活补助费、精神损害赔偿金等经济损失计人民币95000元，并承担全部诉讼费用。

【点评】本案属医患纠纷，２００２年４月１日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。因此，对医患纠纷，患方只要举出在某医院就医后，有损害结果，医方要免责就必须举证证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，也就是说实行的是举证责任倒置。本案中因医方的操作规程有瑕疵，产程观察记录不全，导致无法明确患者是因先天因素或者胎儿窘迫引起新生婴儿脑性瘫痪，最终鉴定结论为，医方属三级乙等医疗事故，医方应承担轻微责任。而从举证责任倒置的角度看，因医方的记录不全，医方无证据证明患者与其医疗行为无关，医方是不能免责。因此医方应对患儿承担赔偿责任。

【后语】近年来，医疗纠纷案件收案数有上升趋势，该类案件也是社会各界关注的热点，由于医患双方的利益冲突，涉及到全社会分配公平与正义的问题。鉴于医疗行为的风险性比较高，且属于具有公共福利性质的行业，要解决医患双方的矛盾，只有在我国现有的法律框架内，为了实现既保护广大人民群众合法权益，又能够为我国医疗事业的发展和医疗技术的进步创造有利的环境的双重目的。医疗机构可以通过投医疗责任险或设立医疗损害赔偿基金的方式，以分散因医院过错行为造成的风险，减轻因医疗机构承担的损害赔偿责任。近悉，北京市将出台医疗责任险，我们呼吁在全国范围内尽快推广，只有这样，才能体现我国贯彻以人为本的理念对受害人的关爱，才能体现我国社会的文明和进步，才能比较科学地调整患者和医疗机构的利益冲突。

一、医保报销计算公式

住院费报销公式：[一次性住院医疗费-(起付标准+个人应负担的自付费用+不属于基本医疗报销范围内的费用)]×[(75+年龄×0.2)÷100]

在这个计算公式中，起付标准是以本市上一年职工平均工资为基数(1999年以来所定的标准都为8084元，至今没有变过)，住1级医院为5%;住2级医院为8%;住3级医院为12%。

重要提示：大家在这里一定要注意：由于在一个自然年度内，基本医疗保险有一个报销限额，就是累计最高不能超过本市上一年职工平均工资的4倍。

如果以成都市为例，那么报销限额就是11584×4=46336元，所以如果你某一次通过以上公式计算出来的报销费用为48000元，即便是在这个自然年度内属于第一次报销，最多也只能报销46336元。

案例分析：

A、住院报销：总的来说，住1级医院比住3级医院的报销比例更高，年龄越大报销比例也越大。举例一4.6万元以内的情况

陈某今年40岁，在定点3级医院住院，一次性花掉医疗费3万元(未考虑自费和特殊费用)。那么，通过基本医疗保险，陈某这次能够享受到的报销额度为：

(30000-8084×12%)×[(75+40×0.2)÷100]=29029.92×83%=24094.83元；

个人需要负担的费用就是：30000-24094.83=5905.17元；

如果住定点1级医院，能够报销的额度就是：(30000-8084×5%)×[(75+40×0.2)÷100]=29595.8×83%=24564.51元；

个人需要负担的费用就是：30000-24564.51=5435.49元。

举例二超过4.6万元的情况：刘某今年50岁，在定点3级医院住院，一次性花去医疗费6万元(未考虑自费和特殊费用)。

那么，通过公式计算出的应报销基本医疗费为：(60000-8084×5%)×[(75+50×0.2)÷100]=59029.92×85%=50175.43元

可是按照规定，基本医疗保险在一个自然年度内累计报销额度不能超过本市上年职工平均工资的4倍，成都市目前就是46336元。而刘某通过公式计算出来的应报销费用已超过该上限。

所以，他这次能报销的实际费用为46336元，个人需要承担的费用为：60000-46336=13664元。

B、门诊报销：社保机构为每位参保人员建立了基本医疗保险个人账户。个人账户中的金额，可用于本人在药店刷卡买药，或是门诊医疗费和住院时按规定自付的部分。

门诊时，个人账户中没有余额的，由本人以现金支付;有节余的归自己所有，并且可以依法继承。下面，我们分别就在职职工、退休人员和自由职业者予以说明。

在职职工：首先将个人的缴费(即本人月工资的2%)全部划入个人账户，然后将单位缴费中的一部分也划入个人账户；

所以，个人账户月增加额计算公式为：50岁以下的职工：(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.02%×本人年龄)；

50岁及其以上的职工：(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.035%×本人年龄)。

举例：王某今年30岁，月工资1000元，每月划入王某个人账户的总金额应为：(1000×2%)+(1000×0.02%×30)=26元；

江某今年52岁，月工资1200元，每月划入江某个人账户的总金额应为：(1200×2%)+(1200×0.035%×52)=24+21.84=45.84元；

退休人员：个人账户月增加额计算公式为：本市上年职工月平均工资×2%+本市上年职工月平均工资×0.035%×本人年龄；

如果退休人员本人的月基本养老金高于上年职工月平均工资的，以本人月基本养老金为基数计算划入。

举例：张某今年61岁，月基本养老金1000元(高于成都市上年职工平均月工资965元)，每月应划入张某个人账户的金额为：(1000×2%)+(1000×0.035%×61)=41.35元；

黄某今年62岁，月基本养老金800元(低于成都市上一年职工平均月工资965元)，每月应划入黄某个人账户的金额为：(965×2%)+(965×0.035%×62)=40.3元。

自由职业者：个人账户月增加额计算公式为：50岁以下：本市上年月平均工资×2%+本市上年月平均工资×0.02%×本人年龄；

50岁及其以上：本市上年月平均工资×2%+本市上年月平均工资×0.035%×本人年龄。(成都市的上一年月平均工资为965元)。