1、事故经过
1998年3月21日,台湾台南县某股份有限公司善化总厂油脂厂进行黄豆淬取油脂作业,淬取过程中尿素酶活性太强,油脂厂厂长黄某要求晚班下班前生产停车,将烘焙机人孔盖板打开透气,以便23日进行维修。领班吴某与员工苏某、林某等4人21时开始值晚班,整个操作于22日早上3时停止入料,并开始进行停车。早上5时10分,停车完毕后,员工苏某及林某等3人立即进行烘焙机人孔盖板开启作业,由最上面人孔(第五个人孔)开始拆除固定螺栓,再逐次往下拆除,拆除最下面人孔(第一个人孔)固定螺栓后,再由最下面人孔往上开启人孔盖板。5时30分,开至最上面人孔盖板时,因人孔盖板打开时意外将电力线防爆管撞破,造成短路而生成电火花,同时烘焙机内部尚未安全冷却的残存少量正已烷蒸气由人孔涌出,与电火花接触形成气爆,员工苏某及林某等3人被灼伤。
2、事故现场
事故现场烘焙机高度为8.95m,直径2m,烘焙机侧面有5只直径60cm人孔盖板。
每只人孔盖板用10支螺栓固定,烘焙机人孔盖板开启后,仅由上方提把悬吊支撑,盖板可左右旋转或侧移。现场电气设备及电力线路配置均采用防爆型,被撞破电力线外部配置防爆型铁管。最上面人孔中心位置(第五个人孔)距离地面高度为7.1m,其侧面为厂房梁柱共构处;原防爆型电力线路配丝位置在此梁柱共构处的内侧边缘,人孔中心位置距梁内侧40cm。
3、事故原因分析
据分析,事故原因为:
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