解析基本医疗保险费用结算管理工作-法师兄

解析基本医疗保险费用结算管理工作

来源：法律编辑整理时间： 2023-04-22 22:11:52 413 人看过

1、结合当地实际制定结算办法，包括结算方式和标准、结算范围和程序、审核办法和管理措施，并按照统筹基金以收定支、收支平衡的要求，确定基本医疗保险基金的支出总量和各定点医疗机构的定额控制指标。

2、根据不同结算方式制定结算标准，明确医保双方责任、权利和义务，并针对总额预付、服务项目付费、服务单元付费三种主要方式的利弊，制定不同结算方式的防范性管理措施。

3、合理确定结算范围，规范结算程序，明确结算期限，简化结算手续，提高社会化管理服务水平。

4、加强基本医疗保险费用支出的管理和审核，对医疗机构不符合规定的费用，基本医疗保险基金不予支付，符合规定的费用要按时足额拨付。

5、根据管理能力，做好转诊转院、异地就医及在定点零售药店发生医疗费用和个人账户支付医疗费用的结算工作。

声明：该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误，请通过反馈渠道提交信息，我们将及时处理。【点击反馈】

扩展阅读

加强基本医疗保险费用结算管理的目的或原则是什么？
56人看过
农民工伤保险和基本医疗保险管理
386人看过
《湖南省基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算管理办法（试行）》
222人看过
黄石市基本医疗保险参保人员异地就医管理及费用结算试行办法
464人看过
全国开展基本医疗保险药品目录管理工作
128人看过
基本医疗保险诊疗项目的管理
323人看过

律师服务

热门律师推荐

律师普法

换一批

更多医疗保险相关文章

医疗保险
城镇职工基本医疗保险条例之基本医疗保险费征缴

第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5％—7％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2％。第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记

2023-06-09

263人看过
医疗费
什么是医疗保险和基本医疗费用

一、什么是医疗保险卡?医疗保险卡是我市基本医疗保险使用医疗保险卡进行管理，它是由市劳动保障行政部门统一制发的，用于您看病和记录、使用个人医疗帐户资金时的凭证，仅限于您个人使用。请不要弯曲、折叠、刻划，不要接触磁性物体，请勿外借、涂改医疗保险卡。医疗保险卡正面印有参保人的医疗保险卡编号，反面印有参保人的医保登记号(一般为个人的身份证号，个别特殊情况的用广州市社会保险电脑号代替)。二、什么是医疗保险?医疗保险是通过国家立法强制执行的一种社会保险制度。是劳动者或公民在患病期间由国家指定的医疗机构给予治疗和提供物质帮助的一种社会制度。医疗保险的医疗经费主要来源于国家财政拨款和用人单位、劳动者缴纳的医疗保险费。三、什么是基本医疗费用?基本医疗费用是指符合“三个目录”范围的医疗费用：●《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》;●《广东省基本医疗保险诊疗项目范围》;●《广东省基本医疗保险

2023-05-09

221人看过
医疗保险
购买的基本医疗保险怎么结算

基本医疗保险费用的结算方式，应根据社会保险经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确定，可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式。也可以多种方式结合使用。采取总额预付结算方式的，要根据基本医疗保险的给付范围和参保人员的年龄结构，合理确定对定点医疗机构的预付总额。同时，要通过加强监督检查，防止为降低医疗成本而减少必需的医疗服务，确保参保人员获得基本医疗保险规定的、诊疗疾病所必需的、合理的医疗服务。采取服务项目结算方式的，要根据医疗服务的收费标准和基本医疗保险服务管理的有关规定以及服务数量等进行结算。同时，要加强对医疗服务项目的监督和审查工作，防止发生大额处方、重复检查、延长住院、分解诊疗服务收费等过度利用医疗服务的行为。采取服务单元结算方式的，可以诊断病种、门诊诊疗人次和住院床日等作为结算的服务单元。具体结算标准可按同等医疗机构的服务单元的平均消费剔除不合理因素后确定，并根据

2023-02-27

221人看过
医疗保险
基本养老保险费基本医疗保险费失业保险费

各省、自治区、直辖市、计划单列市财政厅(局)、国家税务局、地方税务局，财政部驻各省、自治区、直辖市、计划单列市财政监察专员办事处，新疆生产建设兵团财务局：根据国务院2005年12月公布的《中华人民共和国个人所得税法实施条例》有关规定，现对基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、住房公积金有关个人所得税政策问题通知如下：一、企事业单位按照国家或省(自治区、直辖市)人民政府规定的缴费比例或办法实际缴付的基本养老保险费、基本医疗保险费和失业保险费，免征个人所得税;个人按照国家或省(自治区、直辖市)人民政府规定的缴费比例或办法实际缴付的基本养老保险费、基本医疗保险费和失业保险费，允许在个人应纳税所得额中扣除。企事业单位和个人超过规定的比例和标准缴付的基本养老保险费、基本医疗保险费和失业保险费，应将超过部分并入个人当期的工资、薪金收入，计征个人所得税。二、根据《住房公积金管理条例》、《建设部财政

2023-04-23

116人看过

医疗保险
2023年医疗保险工作总结范本

一、转变工作作风、树立服务观念医疗保险工作的宗旨就是服务于广大的参保患者，"为广大的参保人员服务"，不应成为一句空洞的口号，在具体工作中需要有一支敬业、奉献、廉洁、高效、乐于为参保患者服务，热爱医疗保险事业的工作人员，因此，根据县委要求，按照我局开展"学、转、促"活动的实施方案精神，全所同志积极参加每次局里安排的集体学习活动，通过学习，结合医疗保险工作的实际，在思想观念，工作作风，工作方法上力争实现三个转变，树立三个观念，即转变思想观念，树立大局观念，识大体、顾大局，紧跟时代步伐。医疗保险工作的目的就是要切实让广大的参保患者有病及时得到治疗，发生的医疗费用按照政策规定及时的得到报销，通过工作人员的辛勤工作，让广大参保人员满意，促进我县社会稳定;转变工作作风，树立服务观念。医疗保险工作的宗旨是：服务于广大的参保患者，因此，我们以为参保患者服务为中心，把如何为参保患者提供优质服务贯穿于工作的始

2023-05-09

198人看过
法律综合知识
长沙儿童基本医疗保险能报销哪些费用，儿童基本医疗保险的保障作用是什么

长沙儿童基本医疗保险能报销哪些费用1．门诊医疗费用购买了儿童医疗保险后，可以报销被保险人因普通疾病或者大病在定点医疗机构救治而产生的门诊医疗费用。其中，“大病”主要包括白血病、血友病、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、器官移植等。2．特药费用若被保险儿童在一个医疗年度内，按照规定发生的特效药费用，可申请儿童医疗保险报销。3．住院医疗费用被保险儿童因疾病需要急诊抢救并入院治疗的，如果所诊治医院为有关部门制定的医疗机构，那么在此期间产生的住院医疗费用，可按照规定比例报销。发生的医疗费用必须符合所在地的基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围。儿童基本医疗保险的保障作用一、可以对门诊医疗费用进行理赔门诊费用支出时发生比较频繁的，但是商业保险一般对疾病门诊不承担保险责任（也有除外。二、可以对先天性疾病和既往症提供保障有些孩子可能先天性的带有一些疾病，对这部分的治疗费用，商

2023-12-17

442人看过
医疗保险
基本医疗保险基金管理的指导意见

各省、自治区、直辖市人力资源社会保障(劳动保障)厅(局)、财政厅(局)，新疆生产建设兵团劳动保障局、财务局：根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》(国发〔2009〕12号)的要求，为进一步加强基本医疗保险基金管理，提高基金使用效率，现就有关问题提出如下意见：一、充分认识加强基本医疗保险基金管理的重要性和紧迫性(一)加快推进基本医疗保障制度建设，将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，逐步提高基本医疗保障水平，是深化医药卫生体制改革的重要内容。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，管好、用好基本医疗保险基金，对保障参保人员的基本医疗权益，减轻人民群众医药费用负担有着十分重要的现实意义。各级各有关部门要提高认识，不断完善政策，创新管理机制，强化基金管理，增强基金的共济和保障能力

2023-06-07

224人看过
医疗保险
什么是基本医疗保险诊疗项目？如何理解基本医疗保险诊疗项目的基本条件

基本医疗保险诊疗项目是指符合下列条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：（1）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；（2）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；（3）由定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务范围内的诊疗项目。这一定义包含了以下几个方面的内涵：第一，明确诊疗项目的范围。在临床医疗服务中，与诊疗相关的服务项目非常多，但并不是所有的医疗服务项目都是诊疗项目。根据这一定义，诊疗项目一是指医疗技术劳务项目，如体现医疗劳务的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等，体现护理人员劳务的护理费、注射费等，但不包括一些非医疗技术劳务，如护工、餐饮等生活服务。二是指采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目，如与检验有关的化验仪器，B超、CT等诊断设备，各种输液、导管、人工器官等医用材料等，一些非诊断、治疗用途的仪器设备和材料不属于诊疗项目的范围，如用于医

2023-06-09

308人看过

医疗保险
社会基本医疗保险如何进行结算

社会基本医疗保险结算程序是什么特殊病种定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。急诊结算参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。异地人员1、异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。2、异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由

2023-05-05

144人看过
医疗保险
上海市医疗保险局关于完善基本医疗保险审核管理工作的试行意见

各局属单位，各区县医保办、医保事务中心：为加强本市城镇职工基本医疗保险医疗费用的管理，完善基本医疗保险审核管理工作，促进参保人员合理就医，现对门、急诊、门诊大各局属单位，各区县医保办、医保事务中心：为加强本市城镇职工基本医疗保险医疗费用的管理，完善基本医疗保险审核管理工作，促进参保人员合理就医，现对门、急诊、门诊大病、家庭病床等医疗服务项目的审核管理提出以下试行意见。一、门、急诊审核管理（一）市医保监督检查所负责门、急诊医疗的相关监管工作。（二）审核标准1．月门、急诊就诊次数累计20次以上的；2．连续三个月内门、急诊就诊次数累计40次以上的；3．月急诊医疗费用累计5000元以上的；4．月门、急诊医疗费用累计6000元以上的；5．同一医保年度内急诊医疗费用累计2万元以上的；6．同一医保年度内门、急诊医疗费用累计2.5万元以上的。（三）审核管理对符合上述审核标准的参保职工，按照《上海市城镇职工

2023-06-09

61人看过
农村合作医疗
农村合作医疗基本医疗费怎么算的

农村合作医疗缴费标准：新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体支持和政府资助相结合的融资机制。一、农民个人每年缴费标准不得低于10元，在经济条件较好的地区，缴费标准可相应提高。乡镇企业职工（不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员）是否参加新型农村合作医疗，由县人民政府确定。2、有条件的乡镇集体经济组织应当对当地新型农村合作医疗给予适当支持。支持新型农村合作医疗的农村集体经济组织类型。出资标准由县级人民政府确定，但集体出资部分不得分配给农民。鼓励社会团体和个人支持新的农村合作医疗制度。三、地方财政每年对参加新型农村合作医疗的农民的资助不得低于人均10元。具体补贴标准和分级负担比例由省人民政府确定。在经济发达的东部地区，地方各级财政可以适当增加投资。中央财政自2003年起，每年通过专项转移支付，对中西部地区除市区外参加新型农村合作医疗的农民，按人均10元安排补助。提示：目前农村合作医疗保

2023-08-07

244人看过
医疗保险
加强医疗保险卡管理工作

一、医疗保险卡的名称和样式本市城镇职工基本医疗保险凭证的名称为《社会保障卡(医疗保险专用)》(以下简称医疗保险卡)。医疗保险卡正面印有社会保障卡(医疗保险专用)字样;背面为打印的姓名、身份证号码和卡号、磁条及空白条。空白条供持卡人填写本人地址或电话。二、医疗保险卡的制作医疗保险卡的基卡由市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)统一制作，并由市医保中心或市医保中心委托区县医疗保险事务中心(以下简称区县事务中心)制成印有姓名、身份证号码、医疗保险卡卡号及写入磁条信息的成品卡。三、医疗保险卡的发放区县事务中心可通过职工所在的用人单位(包括托管单位)向职工发放医疗保险卡，职工按《办理医疗保险手续告知单》注明的时间领取医疗保险卡。无托管单位的，区县事务中心可直接发给职工。新参保的在职职工，在开始缴纳医疗保险费的次月，领取医疗保险卡。过渡期内新增退休人员在办理退休手续的次月上旬，领取医疗保险卡，领

2023-06-07

55人看过

医疗保险
萍乡基本医疗保险属地管理和缴费办法

1.属地管理在我省行政区域范围内的所有用人单位及其职工，按照属地管理的原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。2.缴费办法基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右。各地根据本地实际，通过测算确定缴费率。实际测算低于6%的按实际水平确定;实际测算高于6%的要从严控制;职工个人缴费比例为本人工资收入的2%，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。随着经济的发展和职工工资收入的提高，经省政府批准后，用人单位和职工缴费率可作相应调整。职工月平均工资高于统筹地区上年度职工月平均工资300%的，个人和单位均以所在统筹地区职工月平均工资300%为基数缴纳基本医疗保险费;职工月平均工资低于所在统筹地区上年度职工月平均工资60%的，个人和单位均以所在统筹地区职工月平均工资60%为基数缴纳基本医疗保险费。用人单位缴纳

2023-05-10

357人看过
医疗费
不纳入基本医疗保险报销的医疗费用

2014年元旦假日，蒋某驾驶自家轿车前往市郊参加同学儿子婚礼，席间，蒋某喝了约一瓶啤酒。归来经过一处在建工地路边时，因躲对面运土车，蒋某在打方向盘时因用力过大，与路侧行道树发生碰撞，轿车侧翻损坏，蒋某被压致下肢多处受伤。事发后，蒋某被送至医院住院治疗32天，花费医疗费1.3万余元。交警经事故现场勘查认定，蒋某系酒后驾驶，且操作不当，对事故负全部责任。鉴于蒋某并未构成醉酒驾驶、且伤情较重，警方只对其予以罚款处罚。蒋某出院后到医保办要求报销医疗费，医保办告知其系违法酒驾肇事自伤，依据《辽宁省基本医疗保险违规行为处理暂行办法》第2条（三）项规定：将工伤事故、交通事故、医疗事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、故意自伤自残（精神病患者除外）等，认定为违法、违规行为，其由此所产生的医疗费不在医保资金支付之列。该说法对吗？法律对此是怎样规定的？【分析】该医保办的说法没有法律依据，尽管蒋某所受伤害系醉酒驾

2023-05-05

147人看过