申请人：XXX性别：X年龄：XX岁身份证号码：XXXXXXXXXXX民族：汉家庭住址：XX市XX县通信地址：XX市XX县联系电话：XXXXXXXX被申请人：XX市XXXX有限公司性质：XX制单位地址：XX市XXX号法定代表人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXXX公司负责人：XXX总经理电话：XXXXXXXXXXXX经理电话：XXXXXXXXX办公地点：XX市XX路XX号证明人：XXX电话：XXXXXXXXXXX住址：XX市XX镇职务：XXX申请事项

1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元（：7000．00元）。

2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元（：8000．00元）。

3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理（共53天150元）费用柒仟玖佰伍拾元整（：7950．00元）。

4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资（3600元月）贰万伍仟贰佰元（：25200．00元）。

5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元（：3000．00元）。申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元（：51150．00元）。事实和理由

一、入职工作情况和工伤事故事实本人

XXX，现年XX岁，

XX，汉族，XX工。住本市XX村。于2013年4月受聘于XX市XX设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚XX鞭炮烟花总厂和醴陵XX与大瑶XX分厂，以及XX烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元天，吃住由金和负责。XXXX年XX月XX日上午9时左右，本人在金刚XX鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于（注：住院治疗费用共21303．59元，已由金和公司支付）。于2013年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

二、申请理由本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。此致XX市劳动人事争议仲裁委员会附件：

1、申请人身份证（复印件）

2、被申请人公司营业执照（网查打印）

3、被申请人公司企业代码证（网查打印）

4、证人证明书（复印件）

5、申请人伤残鉴定书（复印件）申请人：XXXX年XX月XX日以上就是关于非因工死亡补偿仲裁申请书问题的解答，望采纳。