一、工伤认定仲裁申请书范本

申请人：

被申请人：

法定代表人：

案由：工伤待遇争议

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人___级伤残赔偿金___元；

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性___级伤残补助金___元；

3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费___元；

4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金___元；

5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金___元；

6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费___元；

7、请求裁决被申请人支付申请人护理费___元；

8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费___元；

9、请求裁决被申请人支付申请人本人第___瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计___元；

10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费___元；

11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实与理由：

___年___月___日___分左右，员工___在___工作时，不慎___当天送入___医院进行救治，___年___月___日办理了，共住院___天。出院诊断为：___。___年___月___日___人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。___年___月___日___劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别___。

由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向___劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求支持申请人的请求。

此致

___劳动争议仲裁委员会

申请人（签名）：___

___年___月___日

二、工伤赔偿的标准

1、造成一般伤害（未达到残疾）的赔偿。医疗费、伤者住院期间的伙食补助费、生活护理费、工伤期间的工资、交通食宿费；

2、造成伤残的赔偿。医疗费、伤者住院期间的伙食补助费、生活护理费、工伤期间的工资、交通食宿费、辅助器具费、一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金；

3、造成死亡的赔偿。丧葬补助金、一次性伤亡补助金、供养亲属抚恤金；

4、职工下落不明的情况。职工外出或抢险救灾中下落不明的赔偿项目，要分不同情况而定。职工没有被宣告死亡的，其直系亲属可以获得的赔偿项目有：供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金的50％（生活有困难的）；职工被宣告死亡的，其直系亲属可以获得的赔偿项目有：丧葬费、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金。

三、关于工伤赔偿的期限

1、申请劳动能力复查鉴定的期限是自劳动能力鉴定结论作出之日起：1年后；

2、工伤认定结束后，社会保险行政部门应将工伤认定的有关资料保存：50年；

3、视为工伤的情形之一是职工在工作时间和工作岗位突发疾病在一定的时间内抢救无效死亡，该一定的时间是：48小时内；

4、工伤争议仲裁申请期限：从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起一年；

5、工伤争议仲裁裁决期限：受理仲裁申请的45日内，案情复杂的为60日内；

6、劳动者不服工伤争议仲裁裁决，向人民法院提起诉讼的期限：收到仲裁裁决书之日起15日内。