委托人：性别：年龄：

住址：电话：

受委托人：姓名：职务：

工作单位：电话：

受委托人：姓名：职务：

工作单位：电话：

我与______________________________因________________纠纷一案，现委托上列受委托人作为我的________________诉讼代理人。

代理人________________的代理权限为：

代理人________________的代理权限为：

委托人：(签名)

年月日

二、诉讼授权委托书制作要点

(一)首部

(1)注明文书名称。

(2)委托人、受委托人的基本情况：委托人是公民的，应写明其身份等自然情况;委托人是法人或是其他组织的，应写明其全称、地址及法定代表人的姓名、职务。受委托人应写明其姓名、年龄、所在律师事务所名称。

(二)正文

主要写明委托事项与授权范围，这是授权委托书的主体部分。

(1)委托事项：写明委托人在何纠纷中委托代理律师代为参加民事诉讼活动。

(2)授权范围：写明委托人授予代理律师何种委托代理权限，允许律师代其进行哪些诉讼行为。委托人需要对代理律师进行特别委托授权时，应具体写明授予代理律师代为提出、承认、放弃或变更诉讼请求，进行和解，代为反诉或上诉的权利。

(三)尾部

(1)委托人签名或盖章。

(2)委托日期。

民事诉讼代理授权委托书的格式较简单，但是，制作时仍应注意：

(1)委托人对委托代理人的授权范围一定要准确、清楚，具体是一般委托代理还是特别委托代理，特别委托代理权限内又授予委托代理人哪些权利;

(2)委托人在授权范围内仅写“全权代理”的，人民法院一般认为委托代理人只有一般委托代理权限，而无权代委托人处理实体问题;

(3)为保证授权委托书的真实性，委托人必须在授权委托书上亲自签名或盖章。委托人是法人或其他组织的，应由其法定代表人签字并加盖单位公章;

(4)授权委托书一般经委托人签名或盖章后即具有法律效力，无须经过其他部门证明。

但特殊情况下，授权委托书须经证明方能生效。这些特殊情况是：侨居国外的中国公民从国外寄交或托交的授权委托书，须经中华人民共和国驻该国的使领馆证明;中华人民共和国在该国没有使领馆的，由与中华人民共和国有外交关系的第三国驻该国的使领馆证明，再转由中华人民共和国驻该第三国的使领馆证明，或由当地的爱国华侨团体证明;居住在港澳地区的同胞向内地寄交的授权委托书，须经中华人民共和国司法部授权指定的港澳地区的有关律师或有关机构证明;不在中华人民共和国境内居住的外国人(包括无国籍人)对我国律师的授权委托书，须经其所在国的公证机关证明，然后经中华人民共和国驻该国使领馆认证。

三、诉讼代表人的条件

1、诉讼代表人是本案的当事人;

2、诉讼代表人具有诉讼行为能力;

3、诉讼代表人具备进行诉讼相适应的能力;

4、须能善意地履行诉讼代表人的职责。