遗弃罪自诉状写法：

（一）标题

写明“刑事诉状”或“刑事自诉状”。在司法实践中有的在“刑事诉状”的上项另起一行，写明谁诉谁什么案：

（二）当事人的基本状况

首先，列出自诉人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业（或职务）、单位或住址。

（三）被告人以及代理人基本状况

自诉人如果有代理人的，在列过自诉人之后，另起一行列出他的代理人称谓。在称谓之后，列出该代理人的详细信息与被代理人的关系。其次，列写被告人的详细信息。自诉人和被告人不止一人的，应根据主次情节，顺序排列。先把自诉人一一列出，然后再逐一列写被告人。

（四）案由

请求事项请求事项就是“案由”，主要说明按刑法分则规定的罪名，被告人所犯何罪并提出具体诉讼要求。

（五）事实以及理由

事实和理由这是刑事自诉状的主要内容，是提起诉讼，请求人民法院受理案件和依法审判的重要依据，要叙写清楚。

根据《刑法》

第二百六十一条遗弃罪

对于年老、年幼、患病或者其他没有独立生活能力的人，负有扶养义务而拒绝扶养，情节恶劣的，处五年以下有期徒刑、拘役或者管制。

遗弃罪自诉状范文

刑事自诉状遗弃罪

自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。

被告人：同上，被告人的出生年月确实不知的，可写其年龄。

案由：列明案件罪名。

诉讼请求：请求法院依法惩处被告人＿＿＿＿＿＿的＿＿＿＿＿＿＿＿犯罪行为。

事实与理由：写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据。

证据来源：

此致

＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院

自诉人：

年月日

公民在日常生活中有任何的遗弃行为都是不允许的，邻居或居委会需要发挥其监督作用，一经发现就要及时举报给相关部门。而作为被遗弃者可以自己或找人代写遗弃罪自诉状，追究赡养或抚养义务人的法律责任，以保证自己的合法权益不受侵犯。

《人民检察院刑事诉讼规则（试行）》第三百九十三条

人民检察院决定起诉的，应当制作起诉书。起诉书的主要内容包括：（一）被告人的基本情况，包括姓名、性别、出生年月日、出生地和户籍地、身份证号码、民族、文化程度、职业、工作单位及职务、住址，是否受过刑事处分及处分的种类和时间，采取强制措施的情况等；如果是单位犯罪，应当写明犯罪单位的名称和组织机构代码、所在地址、联系方式，法定代表人和诉讼代表人的姓名、职务、联系方式；如果还有应当负刑事责任的直接负责的主管人员或其他直接责任人员，应当按上述被告人基本情况的内容叙写。（二）案由和案件来源。（三）案件事实，包括犯罪的时间、地点、经过、手段、动机、目的、危害后果等与定罪量刑有关的事实要素。起诉书叙述的指控犯罪事实的必备要素应当明晰、准确。被告人被控有多项犯罪事实的，应当逐一列举，对于犯罪手段相同的同一犯罪可以概括叙写。（四）起诉的根据和理由，包括被告人触犯的刑法条款、犯罪的性质及认定的罪名、处罚条款、法定从轻、减轻或者从重处罚的情节，共同犯罪各被告人应负的罪责等。被告人真实姓名、住址无法查清的，应当按其绰号或者自报的姓名、住址制作起诉书，并在起诉书中注明。被告人自报的姓名可能造成损害他人名誉、败坏道德风俗等不良影响的，可以对被告人编号并按编号制作起诉书，并附具被告人的照片，记明足以确定被告人面貌、体格、指纹以及其他反映被告人特征的事项。起诉书应当附有被告人现在处所，证人、鉴定人、需要出庭的有专门知识的人的名单，需要保护的被害人、证人、鉴定人的名单，涉案款物情况，附带民事诉讼情况以及其他需要附注的情况。证人、鉴定人、有专门知识的人的名单应当列明姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式，并注明证人、鉴定人是否出庭。