（一）事故前设备运行工况：

6台锅炉、4台发电机运行，采用母管制供汽，电负荷：200MW，3台给水泵及7台高脱运行。

（二）事故经过：

××年×月×日，#5高脱东侧下水门后8米平台处砂眼消缺，运行分场汽机运行进行低压给水母管005以西系统的隔离工作。经值长批准，12∶00，给水泵专责将#1给水泵切换为#9给水泵运行，13∶30，副班长刘×监护停运#4、#5高脱。约14：00，#5高脱满水，水流至汽机房房顶，造成雨水管断裂，漏至并5汽门开关盒处，导致并5汽门开关短路自动关闭，运行中的＃5炉负荷骤减，安全门动作，15：10，恢复正常。

（三）原因分析：

经调查分析，造成此次事件的主要原因是由于#5高脱蒸馏水门未关严所致。

（四）暴露出的问题：

1.操作人、监护人在操作票的执行中存在跳相，未按操作顺序执行等严重违反操作票的现象。

2.停运过程中，工作人员检查不仔细，对可能出现的问题考虑不周。

3.运行班长在事故发生后与运行值长的相互联系不及时。

4.运行分场对热力机组操作票的管理粗放，要求不严，执行不规范。

5.运行分场在对本部门职工的安全教育和技术培训方面存在一定差距。

6.当值运行值长在事件发生后对设备的异常运行情况掌握不清，组织协调不利。

（五）责任处理：（略）

（六）防范措施：

1.全面落实各级人员的安全生产责任制，在两票执行的规范化上下功夫，认真执行两票三制及工作监护制，真正做到安全意识到位，监督检查到位，措施落实到位，管理考核到位。

2.认真吸取本次事故教训，结合部门工作实际查找安全管理、人员管理、设备管理等各方面存在的漏洞，通过强化内部管理，加强对班组长、班员安全意识、安全责任心的培养教育，杜绝各类不安全事件的发生。

3.加强对人员的安全培训，对本部门的工作票签发人、负责人、许可人重新进行复核，确保两票三制及工作监护制的有效落实。

4.进一步提高安全意识，增强运行人员及管理人员的责任心，做到超前预防和控制，坚持在执行安全措施的全过程中，人人尽职尽责，互相监督。

5.运行部门要大力加强两票管理，特别是热机操作票的管理，要建立起一套完善的、规范的标准操作票（卡），在今后的工作中严格按照标准的操作步骤操作，保证操作质量。