当事人：

法定代表人(负责人、业主)：_________________

地址(住址)：__________________________________________________________

你(单位)于年月日在_______________________________(地点)，从事_____________________________________________________的行为，违反了《中华人民共和国食品卫生法》__________________________________________________________的规定，现根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条之规定，责令你(单位)立即改正上述违法行为，并根据《中华人民共和国食品卫生法》____________________________________________________、《食品卫生行政处罚办法》_______________________________________________________________________的规定，决定处罚如下：

食品生产经营环境(场所、设施)不符合卫生要求：警告;罚款人民币元整(大写)

餐、饮具不符合卫生要求：警告;罚款人民币元整(大写)

个人卫生不符合卫生要求：警告;罚款人民币元整(大写)

违反健康管理：罚款人民币元整(大写)

违反食品(食品添加剂)标识规定：罚款人民币元整(大写)

以上____项合并，罚款人民币元整(大写)(公民五十元以下，法人或其他组织一千元以下)

现要求你(单位)自收到本行政处罚决定书之日起十五日内，携带本决定书，将罚款缴至本市工商银行或建设银行的具体代收机构。逾期缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第(一)项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。加处的罚款由代收机构直接收缴。

如你(单位)不服本处罚决定，可以在收到本决定书之日起六十天内向人民政府或者食品药品监督管理局申请行政复议;也可以在十五天内直接向人民法院起诉，但行政处罚不停止执行。逾期不申请复议或者不向法院起诉，又不履行行政处罚决定的，本机关可以申请人民法院强制执行。

执法人员签名：

执法人员在作出处罚决定前已告知权利，并听取了我(单位)的陈述申辩。

上海市食品药品监督管理局分局

我(单位)陈述和申辩的内容是：

当事人签收：

年月日

执法人员对陈述和申辩处理意见：采纳当事人意见不采纳当事人意见本人自愿放弃陈述和申辩

当事人签收：年月日

留置送达情况(拒收事由等)：

(备注：本文书一式三份，一份交被处罚人，一份交被处罚人转罚款代收机构，一份留存卷宗。)

根据本条规定，公安机关依法作出治安管理处罚决定后，应当制作《治安管理处罚决定书》。《治安管理处罚决定书》是公安机关作出治安管理处罚决定具有法律效力的表现形式，对违反治安管理行为人具有约束力，必须依法履行。同时，也为被处罚人、被侵害人不服公安机关作出的处罚决定而依法申请行政复议、提起行政诉讼提供了依据。《治安管理处罚决定书》也是行政复议机关和人民法院在办理行政复议、行政诉讼案件中，需要重点审查的法律文书之一。因此，公安机关作出治安管理处罚，无论是当场处罚还是依照一般程序作出处罚决定的，必须依法出具《治安管理处罚决定书》，并依法将决定书或其副本交付或送达违反治安管理行为人和被侵害人。

公安机关在办理治安案件时，应当尽力查明违反治安管理行为人的真实身份，但是，为了节约有限的执法资源、保证执法效率，公安机关最重要的是要查明案件事实，对违反治安管理的行为进行调查取证，而不可能将过多精力放在查明违反治安管理行为人的身份上。因此，为了防止违反治安管理行为人不讲真实身份而逃避处罚，同时也为了避免因违反治安管理行为人身份不明而使案件无法处理、长期搁置，对于违反治安管理行为人不讲真实姓名、住址的，只要事实清楚，证据确实充分的，公安机关可以以其自报的姓名(没有自报姓名的，可以专门编号)作出《治安管理处罚决定书》，并可以在决定书上加贴照片，以确认其身份。当然，对按照违反治安管理行为人自报姓名或专门编号制作《治安管理处罚决定书》的，应当在归档案卷中注明。同时，在建立违法行为信息库时，应当将其照片入库建档，以作为违法犯罪前科的查询线索，也有利于日后能够查明其真实身份。

根据本法第16条“有两种以上违反治安管理行为的，分别决定，合并执行。其中，对一人有两种以上违反治安管理行为，且属于同一个公安机关管辖，依法作出的治安管理处罚又属于同一级公安机关处罚职权范围的，我们认为，为了提高执法效率、节约执法成本，该公安机关可以制作一份《治安管理处罚决定书》，载明该人两种以上违反治安管理行为的事实和证据、处罚的种类和依据、处罚的执行方式和期限等。对不属于上述情形的，应当分别制作《治安管理处罚决定书》。

另外，本法第98条所规定的“2000元以上罚款”这一听证适用范围，是指对一个违反治安管理行为拟作出的罚款数额，并不是指一人有两种以上违反治安管理行为合并执行的罚款数额。因此，对一人有两种以上违反治安管理行为而合并制作《治安管理处罚决定书》的，如果其各项罚款处罚的总额超过2000元(含2000元)的，在作出决定之前，不需要告知被处罚人有申请举行听证的权利。