医疗纠纷三方调解书
甲方:医院
地址:联系电话:邮政编码:
乙方:性别:年龄:身份证号码:
住址:联系电话:邮政编码:
与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必
须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委
托授权文件。)
甲、乙双方就患者(身份证号码:)
于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/
门诊病案号)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,甲乙双方
依据所及医疗纠纷的事实,为妥善处理好所及医患纠纷,甲方本着为患者负责的态度,和尽量减少本起医疗纠纷的负面影响,甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,经双方在平等、自愿的基础上,就相关医疗纠纷达成如下处理协议,双方共同遵守执行。
1.(疾病诊断)。
2.(治疗结果)。
3.如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。
4.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。甲乙双方放弃基于该纠纷而产生的一切诉讼权利和其它权利。
5.补偿数额和给付方式:
甲方就本次医疗纠纷向乙方支付医疗费、住院伙食补助费、陪护费、被抚养人生活费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计人民币。并全免乙方在我院年月日至年月日之间行相应治疗费用共计人民币。
6.
甲方承诺在本协议生效后十日内,根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用,乙方承诺本协议生效后,收到甲方给付补偿费用后必须向甲方出具书面收款凭证,此医疗纠纷即告终结。乙方承诺不会再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的责任,并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
7.
协议所及医疗纠纷的处理方式,是在未确定甲方医疗责任的情况下为妥善处理医患纠纷而形成的。因此,在甲方向乙方按时支付本协议所及补偿款项后,乙方不得以本协议所及医疗纠纷情形损害甲方的社会名誉,如乙方违反本协议约定,首先必须退还其依据本协议所取得的补偿款项,还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。甲方如果违反本协议的约定,应向乙方支付上诉补偿款项的十倍人民币的违约金;
8.本协议一式份,甲乙双方各执一份,,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。贰份协议书具有同等法律效力。
9.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方:(盖章)乙方:(签字)(患者本人)
(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女)(委托代理人)
年月日年月日
-
关于医疗纠纷第三方调解书范本
139人看过
-
关于医疗纠纷第三方调解书范本
497人看过
-
医疗纠纷第三方调解
154人看过
-
医疗纠纷的第三方调解
223人看过
-
医疗纠纷第三方调解特征
380人看过
-
医疗纠纷第三方调解机制
485人看过
医疗纠纷是指发生在医疗服务、医疗诊断、医疗保健、医疗美容、病历书写等具有合法资质的医疗企事业法人或机构与患者之间的纠纷。 对于医疗纠纷的处理,可由医患双方协商进行处理;可以申请人民调解委员会调解处理;可以申请行政调解;也可以向法院起诉;还可... 更多>
-
医疗纠纷调解协议书范本台湾在线咨询 2022-07-21目前,医疗纠纷的调解已经成为我国医疗纠纷的主要处理方式,医疗机构 大多愿意通过与患方和解来解决医疗争议。但目前在具体实施中缺乏可供 参考的规范模式,因此各医疗机构存在各种不足和差异,甚至侵犯患者的 合法权益;调解履行完毕后,患方再起诉的案件也时有发生。 医患双方进行和解应坚持自愿、平等诚实信用的原则,并采用制作协 议书这一法定的形式,以巩固协议成果,节约协议成本。以下是一份医患 双方和解协议书范本
-
医疗纠纷第三方调解河北在线咨询 2021-10-02医疗纠纷第三方调解是指,医疗纠纷发生后,纠纷双方当事人在第三方的协调、帮助、促进下,进行谈判、商量,取得一致意见,消除争议,签署调解协议,建立新的权利义务关系。第三者在医疗纠纷调停中不是独立的意思,而是在尊重双方当事人意思的前提下,以促进当事人形成一致意思为目的,组织调停、促进交流、提出建议、作证协议。调解协议和协议一样有合同效力,但没有强制执行效力。
-
关于医疗纠纷调解江苏在线咨询 2021-11-191、医疗纠纷调解无效的可以直接向人民法院提起民事诉讼。《医疗事故处理条例》规定,医疗事故赔偿等民事责任纠纷,医患双方可以协商解决;不愿协商或者协商不成的,当事人可以向卫生行政部门申请调解,也可以直接向人民法院提起民事诉讼。2、起诉应当向人民法院递交起诉状,并按照被告人数提出副本。写起诉状确有困难的,可以口头起诉,由人民法院记入笔录,并告知对方。
-
医疗纠纷的第三方调解,第三方调解的范围有哪些内蒙古在线咨询 2022-05-05医疗纠纷第三方调解的方式 1、人民调解 卫生部等三部门发出通知,要求各地设立医疗纠纷人民调解委员会,免费为市民调解医疗纠纷。医疗纠纷人民调解委员会受理本辖区内医疗机构与患者之间的医疗纠纷。受理范围包括患者与医疗机构及其医务人员就检查、诊疗、护理等过程中发生的行为、造成的后果及原因、责任、赔偿等问题,在认识上产生分歧而引起的纠纷。医疗纠纷人民调解委员会调解医疗纠纷不收费。委员会由具有较强专业知识和较
-
医疗纠纷调解书范X辽宁在线咨询 2022-08-08甲方:______________医院 乙方:______________(患者或患者近亲属): 患者基本情况: 姓名:_______性别:_______年龄:_______住址:______________住院号:______________ 经过调解,医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议: 一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。 二、甲方自愿赔偿乙方: