刑事附带民事起诉书由首部、正文和尾部组成。首部应当写明：（1）文书名称，即“刑事附带民事起诉状”；（2）附带民事诉讼原告人、附带民事诉讼被告人的姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址。正文应当写明：（1）诉讼请求；（2）事实与理由；（3）证明损失的证据等。诉讼请求，应当写明请求附带民事诉讼被告人赔偿的项目和具体数额、事实，应当写明因附带民事诉讼被告人的犯罪行为给被害人、附带民事诉讼原告人造成实际经济损失的情况。理由，应当根据有关法律规定，写明为什么应当由附带民事诉讼被告人承担民事责任。证明损失的证据，应当一一列明名称、种类及来源。尾部应当写明：（1）致送人民法院的名称；（2）附带民事起诉状的份数；（3）附带民事诉讼原告人签名或者盖章；（4）具状时间。由于附带民事诉讼是在刑事诉讼过程中提起的，检察机关已经对犯罪行为提起公诉，因此，刑事附带民事起诉状中应当重点写明被告人的犯罪行为给被害人造成物质损失的情况及有关证据。

刑事附带民事诉讼状赔偿清单

原告人XXX，男，X年X月X日出生，汉族，初中文化，户籍所在地X地，经常居住地X镇，身份证号码XXXXXXXXX，现羁押于X看守所。

被告人XXX，男，X年X月X日出生，汉族，初中文化，家住X地，身份证号码XXXXXXXXXX，现羁押于X看守所。

被告人XXX，男，X年X月X日出生，汉族，初中文化，家住X地，私营业主，身份证号码XXXXXXXXXX，现羁押于X看守所。

诉讼请求：

1、依法以故意伤害罪追究被告人XXX、XXX的刑事责任，并对其从重处罚；

2、判令被告人XXX、XXX连带赔偿原告人各项经济损失共计人民币15万元。

事实与理由：

X年X月X日凌晨2时许，被告人XXX、XXX在X镇西商苑“自家居”旅馆门口附近因琐事与原告人等人发生冲突，在冲突过程中被告人XXX、XXX使用匕首、菜刀等凶器将原告人等人捅伤。经鉴定原告人的伤情为重伤乙级，伤残为九级。

鉴于上述事实，原告人认为，被告人XXX、XXX因琐事发生冲突，便无视国家法律，胆大妄为，故意伤害原告人身体健康的行为，情节恶劣，危害严重，依法已构成故意伤害罪，应当受到法律的严惩。同时，对造成原告人各项经济损失应承担连带赔偿责任。

此致

X县人民法院

原告人

《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百三十一条被告人、自诉人、附带民事诉讼的原告人和被告人通过原审人民法院提出上诉的，原审人民法院应当在三日以内将上诉状连同案卷、证据移送上一级人民法院，同时将上诉状副本送交同级人民检察院和对方当事人。被告人、自诉人、附带民事诉讼的原告人和被告人直接向第二审人民法院提出上诉的，第二审人民法院应当在三日以内将上诉状交原审人民法院送交同级人民检察院和对方当事人。