近年来，医患矛盾尖锐、医患纠纷数量加剧上升，医患关系紧张成为社会无法回避的事实。针对这一现状，近日，《江西省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》(以下简称《指导意见》)出台。即日起，下发全省法院执行。

《指导意见》正文反映了医疗损害赔偿纠纷案件的几大独特内容，分案由、当事人、举证责任、医疗鉴定、赔偿责任五个部分，共48条，另加附件《医疗事故损害赔偿数额计算方法》组成。

本报特邀邹伟民律师、省高院民一庭法官刘洋详细解读《指导意见》。

患者对病历提出质疑，却无法举证

[背景]二元化赔偿标准致医疗纠纷上诉率居高不下

我国现行法律规定，同一医疗纠纷，患者可以医疗事故损害赔偿为由起诉，也可以医疗过错损害赔偿为由起诉。

不过，患者选择追究医院的一般医疗过错赔偿责任，与选择追究医院医疗事故责任，其赔偿方式和内容都不同。有着多年医疗纠纷诉讼经验的江西赣兴律师事务所律师邹伟民称，医疗事故赔偿的一些项目计算标准要比人身损害赔偿低很多。

省高院民一庭的几位法官认为，正是由于医疗纠纷案件存在二元化赔偿标准，才导致出现医疗事故致死赔偿少、致残反而赔偿多这一怪现象，致使不管是不是医疗事故，患者都不愿主张医疗事故损害赔偿，而是转而主张一般医疗过错赔偿。

让法官感到头痛的是，法律适用的二元化，导致医方要求做医疗事故鉴定而患方要求做一般医疗过错鉴定并按其确定赔偿数额。医患双方常常在鉴定类别选择权和适用法律方面争执不下。

这直接导致了医患纠纷的绝对数量在增加，使医患矛盾的尖锐程度在升级。省高院民一庭负责人陈仁生告诉记者，近3年，我省医患纠纷案件的平均上诉率达到23.24%，几乎是各类民事案件平均上诉率6.37%的3倍。

2006年，经广泛调研，省高院民一庭下发了《关于审理医疗人身损害赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解答》。在此基础上，又经过广泛调研，历经3年多时间，最终形成这部《指导意见》。

陈仁生称，出台《指导意见》主要是为审理医患纠纷案件提供一个供全省法院统一适用的裁判尺度，尽量细化标准，规范操作程序，这样既是方便法官办案，也是对法官自由裁量权的限制。

[亮点]患者隐名就诊受损害也可作为原告起诉

第六条患者隐匿真实姓名就诊，不影响患方的原告诉讼地位，但患方应当对隐匿真实姓名就诊的事实承担举证责任。

第十条交费单、挂号单等诊疗凭证、病历资料及出院证明等材料可作为证明医疗关系存在的证据。

患者隐匿真实姓名与医方发生医疗关系的，不影响有关病历资料其他内容的真实性。

解读：让患者放心的是，隐匿真实姓名就诊受到损害，仍可作为原告起诉医疗机构。第十条规定非常及时和实用，可解决当前医疗纠纷中的一个难题，就是有些没有医保待遇的患者，常以有医保待遇的亲戚或朋友的姓名就医，造成病历资料中的姓名与患者的姓名不相符。在以往的诉讼中，法院因很难解决正名问题，往往会拒绝审理。

医方遗失、涂改病历将承担不利诉讼后果

第十三条医方遗失、涂改、伪造、隐匿、毁损病历或违反规定修改病历资料的内容，导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的诉讼后果。

解读：这条规定意义重大。医疗纠纷案件的判决是不是公正，很大程度上取决于病历资料的原始性和真实性。

医疗监定费由医方预交

第十五条医方以患方不配合治疗致损害结果发生为由提出抗辩的，由医方对患方不配合治疗致损害结果发生的事实承担举证责任。

第二十四条人民法院认为确有必要依职权委托医疗鉴定的，鉴定费由医方预交。

解读：进一步明确举证责任倒置的原则，体现了充分保护患者合法权益的立法宗旨。举证责任倒置原则通过将因果关系或过错的举证责任置于医疗机构承担，加重了医疗机构的举证责任，同时降低了医患类纠纷的诉讼门槛。既然举证责任由医方承担，其成本也应由其承担。

病程记录等主观性病历也要质证

第二十五条人民法院应当组织双方当事人，对病历资料和其他进行医疗鉴定所需的材料进行质证。只有经当事人质证的病历资料和其他材料，才能作为鉴定材料提交给鉴定机构。

解读：这一条非常有必要。病历资料作为医疗纠纷案件最重要的证据，应当经过质证才能作为鉴定的依据。依照现有的行政法规规定：患者只能从医疗机构复印客观性病历，对于病程记录等主观性病历，医疗机构却不提供复印。这样的结果是作为鉴定依据的主观性病历未进行质证，患者对它是否存在瑕疵全然不知，这对患者提起诉讼是不利的。

新规定可有效地消除上述弊端，以保证鉴定结论的客观公正。还要注意的是，诉讼中，法庭在对主观性病历质证前，要给患者足够的准备时间。也就是说，在证据交换之前，要让患者复印主观性病历，以便有时间进行充分研究。

不提供真实病历资料将直接导致败诉

第二十九条卫生行政部门以医方违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故鉴定不能进行而直接确定医疗机构承担医疗事故赔偿责任的，人民法院可以依法确认，并告知患方申请委托医学会对医疗事故等级及责任程度按照《医疗事故分级标准(试行)》的规定进行鉴定，如果二级、三级医疗事故无法判定等级的，按同级甲等确定。责任程度按照完全责任判定。

解读：这一条再次强调了在医疗纠纷诉讼中病历资料真实性的重要性，并且对不如实提供真实病历资料的医疗机构设定最严厉的惩罚性规定，即直接将该案件定为医疗事故，其医疗机构承担完全的赔偿责任。

医疗事故四级参照伤残等级十级处理

第三十五条在医疗事故损害赔偿纠纷案件中，人民法院在确定残疾生活补助费、被抚养人生活费时，除应当考虑医方的责任程度外，还应考虑患方丧失劳动能力的程度和伤残等级。

构成医疗事故的，按《医疗事故分级标准(试行)》确定伤残等级。医疗事故一级乙等至三级戊等分别对应伤残等级一至十级。医疗事故四级参照伤残等级十级处理。

解读：考虑患方丧失劳动能力的程度和伤残等级，医疗事故四级参照伤残等级十级处理。这对于患者的权益维护具有重要的作用。患者可以在损失上多得到赔偿，四级医疗事故不构成伤残，按照伤残等级最低一级赔偿，充分考虑到患者的权益。

手术同意书不是生死状

第三十九条患方在麻醉同意单、手术同意书等协议上签字只应视为医方履行了告知义务，满足了患方的知情同意权，患方接受了告知并愿意承担正常的、依规定操作的手术治疗的风险，并不表示医方可以就该项诊疗行为正常风险以外的损害免责，也不影响医方对医疗活动中因过错造成患方的损害承担责任。

解读：这条规定提醒医方，不能因为与患方签订手术风险书，就可免责。若医方在诊疗过程中，有过错，或过错与结果之间有因果关系，同样要承担责任。同样，此条规定也考验法官的断案智慧，正确界定正常风险的范围。

法院可要求鉴定人员出庭接受质询

第二十七条当事人对医疗事故鉴定结论提出异议的，根据当事人的申请，人民法院可调取专家鉴定组的讨论记录，并可要求专家鉴定组作出书面说明或出庭接受质询。

解读：省高院民一庭法官刘洋认为医疗鉴定体制受到的质疑情况比较复杂，有的质疑医疗鉴定双轨制，有的质疑医疗鉴定专家不肯出庭作证，有的质疑鉴定结论模棱两可，有的质疑多次鉴定结论不一致，患方怀疑医学会鉴定的公正立场等等。

鉴定人员出庭接受当事人的询向和质证，是对鉴定结论进行事中和事后监督的重要手段。