关于完善珠海市基本医疗保险有关政策的通知：

市社会保险基金管理中心、市社会保障（市民）卡管理中心、各定点医疗机构：

根据《珠海市基本医疗保险办法及其配套政策实施情况，现就完善有关政策通知如下：

一、个人账户调整补划问题

在市外领取基本养老金的本市基本医疗保险退休人员因基本养老金调高导致个人账户需补差的，应于相关部门发文调高基本养老金之日起2年内向市社会保险经办部门提出个人账户补划申请；逾期申请的，自申请当月起补划。其中，属于行业统筹的基本医疗保险退休人员由市社会保险经办部门定期与省社会保险基金管理局对接核对基本养老金情况。

二、门诊特定病种有关问题

（一）恶性肿瘤（含恶性血液病）中特定情形待遇享受问题

参保人同时符合以下条件，可申请延长享受恶性肿瘤（含恶性血液病）门诊特定病种待遇：

一、享受本市门诊特定病种待遇期满；

二、存在放疗并发症；

三、经本市基本医疗保险医疗专家库中三级医院肿瘤相关专科医师确认符合RTOG/EORTC（美国/欧洲放射协会）毒性分级标准（详见附件）三级（含三级）以上。

参保人符合以上条件的，可向门诊病种申报机构提出申请，经门诊病种申报机构加具意见，市社会保险经办机构核定，自认定之日起5年内（含5年）按2种中额费用门诊病种待遇支付。

（二）门诊特定病种认定标准调整

1.冠心病门诊特定病种认定标准中的“已施行冠状动脉内支架植入术的”，调整为“已施行冠状动脉内支架植入术或搭桥术的”。

2.中额费用门诊病种期满须继续治疗的，参保人可向门诊病种申报机构申请并提供1年内的相关病历及检查治疗资料，由两名相关病种专家签名确认，经市社会保险经办机构核准后，继续按相应病种管理。

3.脑血管病门诊病种期满须继续治疗，因参保人瘫痪在床无法到医院进行相关检查化验的，由两名相关病种专家现场会诊，专家根据会诊情况进行病种重新认定申报并签名确认，经市社会保险经办机构核准后，继续按相应病种管理。

（三）门诊特定病种变更定点机构待遇享受问题

已认定为门诊特定病种的参保人在社保年度内有以下情形的，可持本人社保卡及相关资料到新选定的定点医疗机构办理变更手续，自变更之日起生效：

1.工作单位或家庭住址改变的。

2.新增门诊病种需变更门诊病种费用结算机构的。

3.选定的门诊就医机构被暂停基本医疗保险服务、终止或被解除基本医疗保险服务协议的。

相关资料含调动通知、劳动合同、房产证、房屋租赁证明、门诊病种审核通知书等。

三、交通事故责任比例问题

参保人发生交通事故申领医疗保险待遇时，按全部责任100%、主要责任70%、同等责任50%、次要责任30%、无责任0、无法确定责任50%的比例计算医疗费用。

四、实施时间

本通知自印发之日起施行。

附件：

珠海市人力资源和社会保障局

2017年5月26日