医疗保险管理部门

上海市医疗保险局（简称市医保局）是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室（简称区、县医保办）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。

市卫生、劳动保障、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。

本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。

上海市医疗保险事务管理中心（简称市医保中心）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（简称个人医疗帐户）的管理工作。

基本医疗保险登记手续

用人单位按照市医保局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。

1、《上海市城镇职工基本医疗保险办法》实施前已参加本市城镇企业职工住院、门诊急诊部分项目和退休人员门诊急诊医疗保险和享受公费医疗的用人单位，不需要重新办理登记手续，其保险关系自动确立。

2、新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内，办理基本医疗保险登记手续。

3、用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自发生变更之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或变更登记手续。

社会保险经办机构在办理登记、注销或变更登记手续时，应当根据市医保局的要求进行审核，并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保局。

用人单位办理医疗保险登记、变更或撤销登记手续的具体办法，由市医疗保险局根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》及医疗保险业务管理的要求，会同市社会保险事业基金结算管理中心制定具体的操作规范。

个人医疗保险凭证

现阶段，职工的医疗保险凭证为《社会保障卡》，由用人单位所在地的区县医疗保险办公室通过用人单位向职工发放；无用人单位的退休人员，由区县医保事务中心直接发放。

职工到定点医疗机构就医，办理住院、急诊观察室留院观察、门诊大病、家庭病床医疗手续以及到定点零售药店配药，均应出示其医疗保险凭证。职工未出示个人医疗保险凭证所发生的医疗费用，定点医疗机构或者定点零售药店不予划扣或者记帐，基本医疗保险基金和地方附加基金不予结算。

在基本医疗保险制度实施之日起的一年内，暂对职工个人医疗保险帐户资金按规定发放现金，职工门诊暂不使用《社会保障卡》，用现金支付医疗费用。办理住院、急诊观察室留院观察、门诊大病、家庭病床医疗手续时，仍使用原住院凭证或门诊、急诊部分项目凭证。

职工个人医疗保险凭证损坏的，应持本人有效身份证明和损坏的医疗保险凭证到区县医保中心办理换证手续。

职工个人医疗保险凭证遗失的，应持本人有效身份证明，向市医保中心或者区县医保办办理书面报失手续，也可先进行电话报失，并在48小时内再办理书面报失手续，同时可补办医疗保险凭证。市医保中心在接受职工报失后1小时内，即停止该医疗保险凭证的使用。电话报失后未在规定时间内办理书面报失手续的，由市医保中心恢复原医疗保险凭证的使用。

对定点医疗机构违规的处罚

定点医疗机构和定点零售药店违反国家和本市政策规定的，市医保局应当责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并处以警告、3000元以上3万元以下罚款；情节严重的，中止基本医疗保险结算关系。

医疗保险基金的管理和监督

医疗保险统筹基金和附加基金的管理和监督活动，依照国家和本市社会保险基金的有关规定执行。

统筹基金和附加基金的年度预算和决算，由市医保局会同市财政局按规定编制，报市人民政府批准后执行。

医保管理部门违法行为的法律责任

医疗保险行政管理部门和市医保中心工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险基金流失的，由市医保局追回流失的医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。

基本医疗保险过渡期

从《医疗保险办法》实施起一年内，为本市实行基本医疗保险社会化管理的过渡期。过渡期内，对退休人员实行社会化管理。退休人员凭证就医，医疗费用由医院实行实时网上结算；在职职工的个人医疗帐户及医疗费用结算实行过渡操作办法，门急诊医疗费用采用现金支付和报销办法，住院、急诊观察室留院观察、门诊大病及家庭病床医疗费用由医院记帐结算，并按照条块结合、以条为主的原则，发挥用人单位的管理作用，逐步纳入社会化管理。

参见：《上海市城镇职工基本医疗保险费用支付结算操作办法》

执行日期：2000年10月31日

机关公务员医疗补助

医疗补助的对象和范围

1、符合《国家公务员暂行条例》规定的国家行政机关工作人员和退休人员。

2、经批准，参照国家公务员制度管理的党群机关，人大、政协机关，审判、检察机关，各民主党派、人民团体等单位中的工作人员和退休人员。

3、经批准，依照国家公务员制度管理的行政执法类事业单位中的工作人员和退休人员。

参见：《上海市人民政府办公厅印发关于本市实施公务员医疗补助试行意见的通知》（沪府办发〔2001〕15号）

执行日期：二○○一年三月一日

医疗补助的形式

采用单位补助和集中统筹补助相结合的形式。

参见：《上海市人民政府办公厅印发关于本市实施公务员医疗补助试行意见的通知》（沪府办发〔2001〕15号）

执行日期：二○○一年三月一日

医疗补助费的筹资标准

医疗补助费筹资标准为本单位工作人员工资总额的4%。其中，单位补助费为2%，集中统筹补助费为2%。

参见：《上海市人民政府办公厅印发关于本市实施公务员医疗补助试行意见的通知》（沪府办发〔2001〕15号）

执行日期：二○○一年三月一日

医疗补助的经费来源

1、公务员医疗补助经费按现行财政管理体制，由同级财政列入预算。

2、依照、参照公务员医疗补助的其他单位人员的医疗补助经费，按原资金管理渠道解决。

参见：《上海市人民政府办公厅印发关于本市实施公务员医疗补助试行意见的通知》（沪府办发〔2001〕15号）

执行日期：二○○一年三月一日

医疗补助费的用途和管理

1、单位补助

(1)用途

与工作人员共同出资参加市总工会大病和住院补充保障计划。

对工作人员一般门急诊个人医疗费较大支出的补助。

参加社会商业医疗保险。

(2)管理

由各单位集中自主管理。各单位要组建由行政、工会和工作人员代表组成的医疗补助管理小组，根据本单位医疗费开支特点，本着量入为出、留有余地的原则，制定公开、公平、公正的使用制度，设立专户，做到专款专用，并由单位内部审计部门和工作人员代表进行监督。

2、集中统筹补助

(1)用途

对退休人员住院和急诊观察室个人自负医疗费(含统筹基金起付线以下自负部分)补助50%。

对工作人员住院和急诊观察室个人自负医疗费中统筹基金起付线以下部分补助50%。

对肾透析、精神病、恶性肿瘤等大病重病患者个人自负医疗费酌情补助。

(2)管理

按照分级管理原则，由市、区县医保部门根据有关规定进行管理，同级财政部门进行监督。

参见：《关于本市实施公务员医疗补助试行意见的通知》（沪府办发〔2001〕15号）

执行日期：二○○一年三月一日