国家赔偿申请书

受害人：姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；

申请人：

被申请人（赔偿义务机关）

赔偿请求：

事实和理由：（这里就实话实说，说清楚讲明白事情的经过，以及相关的依据，如果有法律规定写上去就更好了）

此致：赔偿义务机关

申请人：

申请时间：

申请国家赔偿应当递交申请书，申请书应当载明下列事项：

1．受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；

2．具体的要求、事实根据和理由；

3．申请的年、月、日。

注意：根据《国家赔偿书》第12条专门规定：要求赔偿应当递交申请书，申请书应载明下列事项：

1．受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；

2．具体的要求、事实根据和理由；

3．申请的年、月、日。赔偿请求人书写申请书确有困难的，可以委托他人代写；也可以口头申请，由赔偿义务机关记入笔录。所谓“具体的要求、事实根据和理由”是指请求赔偿的方式和金钱赔偿还是恢复原状。

国家赔偿的计算标准

国家赔偿法规定赔偿标准的原则是，既要使受害人所受到的损失得到适当的弥补，又要考虑国家的经济和财力负担状况。我国国家赔偿标准基本采用慰抚性原则。

1、侵犯公民人身自由权的计算标准

国家赔偿法第26条规定：“侵犯公民人身自由的，每日的赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算。”

2、侵犯公民生命健康权的，赔偿金按照下列规定计算：

（1）造成身体损害的，应当支付医疗费，以及赔偿因误工减少的收人。减少的收人每日的赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算，最高额为国家上年度职工年平均工资的5倍。

（2）造成部分或全部丧失能力的，应当支付医疗费以及残疾赔偿金。残疾赔偿金根据丧失劳动能力的程度确定，部分丧失劳动能力的最高额为国家上年度职工年平均工资的10倍；全部丧失劳动能力的为国家上年度职工年平均工资的20倍；造成全部丧失劳动能力的，对其扶养的无劳动能力的人，应当支付生活费。

（3）造成死亡的，应当支付死亡赔偿金、丧葬费，总额为国家上年度职工年平均工资的二十倍。对死者生前扶养的无劳动能力的人，还应当支付生活费。