第二十四条参保人员自缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。参保后未按规定缴纳基本医疗保险费累计3个月的，即视为中断参保，自中断参保次月起停止享受基本医疗保险待遇，发生的医疗费不列入基本医疗保险基金支付范围。

应参保而未及时参加基本医疗保险或中断参保后再次参保的，在连续缴费满6个月后，开始享受基本医疗保险待遇。

用人单位中断参保的，在按规定一次性足额补缴后，参保人员自次月起恢复享受基本医疗保险待遇。中断参保期间发生的医疗费，由用人单位参照基本医疗保险待遇标准予以支付。

第二十五条参保人员可在人力资源社会保障行政部门确定的定点医疗机构选择就医，也可到定点药店购药(处方药须凭定点医疗机构开具的处方)。

第二十六条基本医疗保险待遇按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则确定。

第二十七条参保人员住院按医疗机构的不同等级设立住院统筹基金起付标准(以下简称住院起付标准)：一级及以下医疗机构600元;二级及市内三级医疗机构800元;市外三级医疗机构1000元。同一医保年度内第二次住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。

在一个年度内参保人员发生符合医保开支范围的住院医疗费，其最高支付限额为上一年全市年平均工资(简称市平工资)的6倍，最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗保险办法解决。最高支付限额按年度(以出院日期为准)累计计算。

住院起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由住院统筹基金与个人共同承担，其中个人的承担比例为：住院起付标准以上至5万元部分，在职职工承担20%，退休人员承担15%;5万元以上至市平工资6倍部分，参保人员承担10%。

参保人员在市外三级医疗机构住院的，其个人承担比例为前款规定比例的120%;在二级及市内三级医疗机构住院的，其个人承担比例为前款规定比例的100%;在一级医疗机构住院的，其个人承担比例为前款规定比例的80%。

第二十八条连续缴费满1年以上(不含补缴)的参保人员特殊病种门诊治疗发生的医疗费，在一个年度内的累计费用按一次住院结算。

特殊病种是指恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析治疗、组织器官移植后抗排异治疗、失代偿期肝硬化、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、糖尿病、高血压。特殊病种的诊断标准和治疗范围由市人力资源社会保障行政部门制定。

市人力资源社会保障行政部门根据特殊病种的实际医疗发生情况，可对特殊病种种类做出适时调整，经市人民政府核准后公布执行。

第二十九条企业单位参保人员(包括企业改制人员)和个体劳动者一个年度内发生符合医保开支范围的门(急)诊医疗费，在门诊起付标准以上最高支付限额以下部分由门诊统筹基金与参保人员共同承担;在门诊起付标准以下、最高支付限额以上部分由个人承担。

门诊起付标准为400元，最高支付限额：退休前人员为5000元、退休人员为7000元。门诊起付标准以上至最高支付限额部分的医疗费，以就医的医疗机构类别由门诊统筹基金分别按60%(二级及以上医疗机构和定点零售药店)、70%(社区卫生服务医疗机构及一级医疗机构)支付，其余由个人承担。

建立个人账户的改制企业退休人员，其门诊起付标准以下及个人承担的门诊医疗费用先由个人账户资金支付，个人账户资金不足支付的，由个人现金支付。

第三十条市区范围内机关事业单位参保人员，发生符合医保开支范围的门(急)诊医疗费，先由其个人账户资金支付，个人账户资金不足支付的：不享受公务员医疗补助的参保人员由个人承担;享受公务员医疗补助的参保人员按公务员医疗补助办法结算。

第三十一条参保人员因治疗需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目，先由个人自理一定比例，再按本办法有关规定办理。

第三十二条参保人员经医保经办机构批准转省内定点医疗机构就医的，其符合医保开支范围的医疗费，按本办法有关规定办理。经批准到省内非定点医疗机构或外省(原则上限上海公立三级)医疗机构就医的，其符合医保开支范围的医疗费，先由个人自理10%，再按本办法有关规定办理。

第三十三条本办法施行后，中断缴费的参保人员退休时，其医保缴费年限不足30年，且累计中断缴费时间在1年(含)以上3年以下的，统筹基金(含重大疾病医疗保险，下同)承担比例降低5个百分点;累计中断缴费时间3年(含)以上的，统筹基金承担比例降低10个百分点;其医保累计缴费满30年的，统筹基金承担比例不再降低。

第三十四条离休人员、老红军的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，支付确有困难的，由当地人民政府帮助解决。

第三十五条省、部级以上劳动模范符合基本医疗保险开支范围应由个人负担部分的医疗费用，先从其个人账户中支付，个人账户不足支付的由用人单位解决。用人单位不存在的，经县级工会提出，由当地人民政府帮助解决。

一级至六级残疾军人按本办法规定享受医疗保险待遇后，在此基础上享受抚恤优待对象医疗保障。

第三十六条参保人员因下列情形发生的医疗费，基本医疗保险基金不予支付：

(一)在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的;

(二)在非定点药店购药或未经批准在非定点医疗机构就医的;

(三)未经批准转外地就医的;

(四)在境外就医的;

(五)应当由公共卫生负担的;

(六)应当从工伤保险基金中支付的;

(七)纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其发生后遗症的;

(八)应当由第三人负担的。

第三十七条参保人员因患大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。