广告发布单位(申请人)：盖公章

营业执照注册号：

联系人：联系电话：

联系地址：

邮政编码：

申请日期：年月日

上海市工商行政管理局制

以下由申请人填写

申请登记事项广告形式：□展示牌□电子显示装置□灯箱□霓虹灯□充气物

□水上漂浮物□升空器具□模型□交通工具

□其他(请据实具体填写)：

规格(米)：高;宽;面数量：件

发布地点及具体位置：

广告名称：

发布期限：自年月日至年月日止

广告性质：□商业性□自设性□公益性发布合同金额：元

提交申请材料目录

依照《上海市户外广告设施管理办法》第十六条第一款的规定：户外广告内容中公益广告宣传所占的面积或者时间比例，不得低于10%。本广告位发布公益广告的面积或时间安排：

法定代表人(负责人)签字：年月日

户外广告样件

提交日期：年月日

广告主情况名称

地址

类型营业执照注册号

法定代表人(负责人)：联系电话

户外广告样件粘贴处(视频广告另需提供只读光盘)：

(发布单位盖骑缝章)(登记机关盖章)

注：1.广告主情况中类型一栏应视实际情况填写国有企业、国有事业、集体企业、集体事业、私营企业、个体工商户、外商投资企业或联营企业等。广告主为非企业单位时营业执照注册号一栏应填写其具有同等法律效力的经营资格证明文件的名称及编号。

2.此样件表一式两份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准登记后，一份存档，一份在核发《户外广告登记证》时同时送达申请人。

填表说明

一、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细则》、《户外广告登记管理规定》、《上海市户外广告设施管理办法》等广告管理法律、法规、规章和本说明，确知权利和义务。

二、申请人(户外广告发布单位，以下同)无需保证即对其提交材料的合法性、有效性、真实性承担责任。

三、申请人需使用中文，以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。

四、申请人申请户外广告登记，除提交本表外，还需提交相关的证明材料。

五、申请人提供的材料应当清晰，有关证明广告内容真实、合法的文件，应提供原件，提供原件有困难的，可以提供复印件(需由提供人加盖公章或签名，并注明与原件核对无误，以下同)。证明文件的文本非中文本的，应当提供有资质的翻译机构翻译的中文译本原件或复印件。

六、申请人办理和领取《户外广告登记证》的手续，应当由法定代表人或其委托人前来办理。

七、申请表中封面广告发布单位(申请人)一栏必须盖单位公章，并按照格式要求完整填写其他栏目。户外广告发布地点及具体位置应填写完整的路、弄、号或者标明该广告设施的具体方位如××路西侧，以及标明该广告设施所依附的楼宇、构筑物、人行道等名称以及具体部位如裙楼顶部、××楼层墙面、××楼层顶部、人行道内侧等。

八、申请表中的广告样件为一式两份(样件表式申请人可复印)。户外广告样件粘贴处应当加盖骑缝章。核准登记后，一份存档，一份作为《户外广告登记证》附件。申请人发布户外广告应以核准的户外广告样件为准。

九、本表可从上海市工商行政管理局网站(www.sgs.gov.cn)下载。

十、本表填写一式一份，正式递交申请后由工商部门留存。

提交申请材料目录

一、广告发布单位营业执照;

二、广告经营(代理)者营业执照;

三、广告主营业执照(非企业性质单位和个人应提交具有同等法律效力的主体资格证明文件);

四、国家或地方政府规定广告形式、场所、设施等用于户外广告发布需经有关部门批准的应提交批准文件;

五、户外广告发布合同;

六、广告代理合同或广告发布委托书;

七、发布户外广告的场地或设施的使用证明，包括产权证明和使用协议等;

八、证明广告内容真实、合法的文件;

九、广告样件(彩稿，加盖骑缝公章，视频广告应分别在标明广告目录的纸页和提交的只读光盘上加盖公章);

十、广告发布效果图(A4纸，彩稿);

十一、法律、法规和规章规定应当审批的广告(内容)，应提交批准文件;

十二、法律、法规和国家工商行政管理总局规定需要提交的其他文件;

附件2