2009年11月23日，原告陈先生在被告某保险公司办理了“08大病附加险”。被保险人和被保险人是陈先生，保险金额为2万元。保险期限为2009年11月26日至2029年11月25日。合同规定的重大疾病第五项为：“冠状动脉旁路移植术（CABG）是指为治疗严重冠心病而实际实施的开胸冠状动脉旁路移植术。冠状动脉支架植入术等非开胸介入手术和内镜手术不在保险范围内2011年6月13日，陈某住院后被诊断为“冠心病和不稳定型心绞痛”，并实施了“冠状动脉支架植入术”，医疗费用共计5万余元。出院后，陈某向保险公司提出索赔，保险公司以“冠状动脉支架植入术”不是合同规定的重大疾病为由拒绝索赔。

分歧

在试验过程中，对于陈某实施的“冠状动脉支架植入术”是否属于保险合同规定的重大疾病范围，有两种观点。第一种观点认为，陈某是完全民事行为能力人，其签订的保险合同有效。保险合同中明确规定，冠状动脉支架植入不在保险范围内，不属于合同规定的赔偿范围。陈先生在签订保险合同时，应该知道合同的内容。因此，保险公司不承担支付保险费的责任。另一种观点认为，虽然保险条款规定‘冠状动脉支架植入术’不在保险范围内，但陈的保险是大病保险，不是大病治疗保险。”“冠状动脉旁路移植术”和“冠状动脉支架植入术”都是冠心病的治疗方法，名称不同，疗效相同。从症状、治疗和支出来看，陈氏病应该是老百姓理解的大病。保险人以具体的手术方式限定重大疾病的范围，没有合理的依据。因此，保险公司应当按照合同约定履行保险责任。评论：作者同意第二种观点。用具体的手术方法来限定大病的范围，是不符合常人的共识的。对重大疾病的认识不能等同于非专业人员和普通人的认识。《重大疾病保险疾病定义使用规范》所称疾病，是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状况或者操作。这种解释与现行医学诊断标准不完全一致，也不符合对重大疾病的一般认识。在人们的共识中，重大疾病与特定的手术方法无关。同样，按照人们的共识，大病保险也涵盖了被保险人患大病时必须支付巨额医疗费用的风险。以具体的手术方法作为判断重大疾病的标准，没有医学依据。”《健康保险管理办法》规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准，应当符合现行医疗诊断标准，并考虑医疗技术条件的发展趋势。健康保险合同生效后，被保险人按照现行医疗诊断标准确定为重大疾病的，保险公司不得以诊断标准与保险合同规定不一致为由拒绝给付保险金。”《条例》指出，重大疾病的诊断标准应当以一般医疗标准为依据，而不是以保险人的解释为依据。作为一个普通人的理解，重大疾病应该是严重的、代价高昂的，并且严重影响患者自身和家庭生活。此外，大病保险的保险期限往往较长。在这么长的一段时间里，随着医疗水平的不断提高，对某一重大疾病的治疗和操作也会不断更新。以投保时的手术方式限制被保险人在几年后患重大疾病时进行的手术，显然不符合医学发展规律。以特定的手术方式限制重大疾病的范围，违背了被保险人的合理预期。从医学角度讲，正确的治疗方法是医生根据不同患者的病情、病史、体征及各脏器功能等具体情况综合评价确定，采取风险小、疗效好的手术方式。被保险人作为普通病人，期望得到有效的治疗。以特定的手术方式限制重大疾病的范围，会导致被保险人合理的保险期望无法实现，从而使重大疾病保险成为一种形式。合理预期原则作为一种事后救济机制，是保险人合同义务不足或缺失时的一种补充救济措施。要实现实体正义，就要突破保险合同表面的形式正义，忽视合同条款中的明示条款，按照被保险人的合理期待来执行。鉴于本案在操作界定重大疾病时存在上述不科学之处，在援引《保险法》明确规定的合同解释原则（如不利解释原则）时，不能满足判断的需要，法院可以不理会合同的明文规定，根据合理预期原则，从人们的共同理解和满足被保险人合理预期的角度，以签订合同为目的，解释陈氏病为重大疾病，保险公司应为陈某支付重大疾病保险金。（作者单位：河南省嘉县人民法院）相关法律知识：

保险合同是投保人与保险人就保险权利义务达成的协议。投保人，是指与保险人订立保险合同，按照保险合同约定负有支付保险费义务的人。保险人，是指与投保人订立保险合同，承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。