①申
请
人姓名或名称电话
地址
邮政编码□□□□□□
②专利
代理
机构名称地址
专利局给出的代理机构所在地区代理机构代码□□□□□邮政编码□□□□□□代理人姓名代理人登记号
③共同权利人
④根据专利法第43条,放弃下述的专利权,特此声明
申请号□□□□□□□□□申请日______________________________
发明创造名称__________________________________________________
⑤附件清单
□共同权利人同意放弃专利权的证明
□
□
⑥备注
⑦专利权人或代理机构签章
年月日
⑧专利局处理意见
年月日
说明
放弃专利权必须有明确的意思表示。按照《专利法》及其实施细则的规定,应当填写放弃专利权声明书。其声明书格式如上,填写时应当注意:
1.本表应认真填写,字体应端正清晰。
2.填写本表必须用中文。外国人名、地名如无统一中文译文时应当注明原文。
3.表中的方框供填表人在填写选择性项目时使用,若有方格后所述情况,应在方格内标上√号。
4.放弃一件有共同权利人的专利时,必须附具全体共同专利人签字或者盖章的证明文件。
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