交通事故索赔起诉书范文如下：

原告：xxx。被告：xxx。

诉讼请求：

1、依法判令两被告连带赔偿原告的经济损失共计x元，其中，医疗费x元，继续治疗费x元，住院伙食补助费x元、营养费x元，护理费x元、误工费x元、交通费x元。

2、本案诉讼费用由两被告承担。

事实与理由：

x年x月x日，原告乘坐被告张的二轮摩托车前往公司上班，途经x市内x路与x路交叉路口与被告驾驶的x轻型普通货车发生碰撞，导致交通事故。x年x月x日，x交警大队依法作出第x号道路交通事故认定书，认定两被告负本事故同等责任，原告无责任。事故发生后，原告被送往x第一医院治疗，共治疗x天，由于两被告不再支付医疗费。原告在病情好转的的情况下出院，医生建议休息叁个月，并门诊继续治疗。之后，原告多次与两被告协调本事故的赔偿事宜，两被告拒不答应。由于两被告拒不偿还原告的上述经济损失，为此，依据《民事诉讼法》第108条之规定，特向贵院提起诉讼，恳请依法判如所诉。

此致

x区人民法院

具状人：x

x年x月x日

一、工伤认定申请表填写样本

我国工伤认定申请表格式并非统一，由各省市自行制定。但填写基本要求如下：

1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改；

2、姓名、户籍地址等要求填写的必须认真填写；

3、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章；

4、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，所从事工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度；

5、职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果；

6、所填写的资料必须真实有效。

工伤认定申请表（填写样本）

申请人：ｘｘｘ，性别ｘ，ｘｘ年ｘｘ月ｘ日出生，民族ｘ，籍贯，住ｘｘｘ市ｘｘｘ街，身份证号码：ｘｘｘ，是ｘｘ公司职工。联系电话ｘｘｘｘｘ。

被申请人：ｘｘ公司，地址：ｘｘｘｘｘｘｘ。

法定代表人：ｘｘｘ任ｘｘ职务

联系电话：ｘｘｘｘｘｘ

请求事项：

请求依法认定申请人在ｘｘｘ（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是ｘｘｘ公司职工，于ｘｘｘｘ年ｘｘ月被进入该公司，在ｘｘ岗位工作。在ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日上班时间，发生ｘｘ工作事故，致使申请人ｘｘ部位受到严重伤害。申请人受伤后，在ｘｘ市ｘｘ医院治疗，诊断为ｘｘ，现已住院治疗ｘｘ个月，花费医药费ｘｘ元。

根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

申请人（签字）：ｘｘ

ｘｘ县（市）劳动和社会保障局

ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日