原告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。

被告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。

诉讼请求:

1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失××元。

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由：

应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的，应写明受侵害的时间、地点、起因、经过，实际损害程度、恢复状况、就医情况等，作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。

此致

××人民法院

具状人(本人签名)：

××年××月××日

注：1、诉状若是手写的，须用蓝黑或黑墨水钢笔书写，诉状用A4纸。

2、诉讼副本应按被告人数提交。

3、随诉状应交原告身份证复印件及有关验伤单、伤势证明、护理证明及各种合理费用凭据、转院证明等。

二、财产损害赔偿纠纷起诉要件及内容

起诉必须符合下列条件：原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织;有明确的被告;有具体的诉讼请求和事实、理由;属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。

起诉应当向人民法院递交起诉状，并按照被告人数提出副本。

起诉状应当记明下列事项：当事人的姓名、性别、年龄、民族、职业，工作单位、住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或主要负责人的姓名、职务;诉讼请求和所根据的事实与理由;证据和证据来源，证人姓名和住所。起诉状的事实要简要概括，语言文明。

原告应预交案件受理费，如申请缓交、减交、免交的，要提出书面申请，并附有特困证明或其它证明材料等。

当事人、法定代理人可以委托一至二人作为诉讼代理人。

在中华人民共和国领域内没有住所的外国人、无国籍人、外国企业和组织委托中华人民共和国律师或者其他人代理诉讼的，从中华人民共和国领域外寄交、或者托交的授权委托书，应当经所在国公证机关证明，并经中华人民共和国驻该国使领馆认证，或者履行中华人民共和国与该所在国订立的有关条约中规定的证明手续，才具有效力。

当事人必须依法正确地行使诉讼权利，按法院的要求提供必须提供的诉讼材料。