发文单位：北京市医疗保险事务管理中心文号：京医保发[2006]54号发布日期：2006-7-31执行日期：2006-7-31

各区、县劳动和社会保障局医疗保险科、医疗保险经办机构，各定点医疗机构：

2006年5月，群众举报房山区多家定点医疗机构存在违反医疗保险规定的行为。北京市医疗保险事务管理中心联合市劳动和社会保障局监察大队，经过暗访调查发现北京市房山区中医医院（以下简称房山区中医医院）等定点医疗机构违反基本医疗保险规定的行为属实。

一、主要问题：

（一）房山区中医医院（房山区燕山迎风南路6号）将自费药品“金嗓子喉片、新乐敦滴眼液”在医疗保险专用处方中编造成医疗保险目录内药品。

（二）房山区城关地区社区卫生服务中心将自费药品“金嗓子喉片、新乐敦滴眼液、创可贴”在医疗保险专用处方中编造成医疗保险目录内药品；其所属房山区城关地区南关社区卫生服务站将自费药品“金嗓子喉片、新乐敦滴眼液、血压计”在医疗保险专用处方中编造成医疗保险目录内药品。

（三）房山区良乡地区社区卫生服务中心所属良乡地区长虹社区卫生服务站将自费药品“伊可新”在医疗保险专用处方中编造成医疗保险目录内药品；良乡地区行宫社区卫生服务站将自费药品“小儿清热止咳糖浆”在医疗保险专用处方中编造成医疗保险目录内药品。

（四）房山区城关地区社区卫生服务中心及所属房山区城关地区南关社区卫生服务站、房山区良乡地区社区卫生服务中心所属良乡地区长虹社区卫生服务站、良乡地区行宫社区卫生服务站违规使用其他定点医疗机构的医疗保险专用处方及票据。

二、处理意见：

房山区中医医院等定点医疗机构，对医疗保险工作疏于管理，医务人员弄虚作假，编造医疗保险专用处方，调换药品；房山区城关地区社区卫生服务中心等定点医疗机构违规使用其他定点医疗机构的医疗保险专用处方及票据，严重违反我市医疗保险有关政策规定。根据《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府令第158号）第六十三条的规定及《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》第七条的有关约定，经研究决定，对房山区中医医院等定点医疗机构做以下处理：

（一）给予房山区中医医院、城关地区社区卫生服务中心、城关地区南关社区卫生服务站、良乡地区社区卫生服务中心、良乡地区长虹社区卫生服务站、良乡地区行宫社区卫生服务站等六家定点医疗机构全市通报批评。接到通报批评后，上述六家定点医疗机构须对全院医疗保险管理工作进行全面检查，针对存在的问题制定整改措施，认真落实；将整改报告于2006年8月15日前分别报市、区医疗保险管理部门。

（二）市劳动和社会保障局监察大队对房山区中医医院等定点医疗机构分别处以罚款。

（三）责成房山区医疗保险管理部门加大对房山区中医医院等定点医疗机构的监管力度，督促其做好整改工作。

房山区中医医院等定点医疗机构的违规行为，损害了广大参保人员的切身利益，破坏了定点医疗机构的形象。各定点医疗机构要以此为鉴，认真学习并执行基本医疗保险的各项政策，加强医疗保险费用的管理，坚决杜绝此类问题的发生。同时，各级医疗保险管理部门要认真做好辖区内定点医疗机构、定点零售药店的管理工作，加大监督检查力度，确保医疗保险基金的合理支出。

北京市医疗保险事务管理中心

二〇〇六年七月三十一日