1961年5月8日下午，上海化工厂聚乙烯车间聚合釜操作人员发现200升聚合釜的乙烯管线堵塞，便决定折卸乙烯阀，进行疏通。当阀被卸开后，大量棕色粘稠物喷出，喷至在场的3人身上和离200升聚合釜仅4m远的乙烯发生炉上，引起燃烧，将其中2人烧成重伤，1人烧伤面部，另有2人在灭火过程中受轻伤。

事故原因：

1.该工艺为试车阶段，在技术和设备上均未过关。

2.当班的5名工人中本岗位工龄最长者为9个月，其他为8个月、2个月、2天，另外2名女工为辅助工种，有的人甚至连釜上有何阀门都弄不清。

3.该次试车自3月15日用200升聚合釜开始，新增设的400升聚合釜为4月21日投入使用，至5月8日仅生产了6釜，操作人员对该工艺不熟悉。

4.乙烯通向200和400升聚合釜的管线为并联，在支管上无止逆装置。当日操作人员对200升聚合釜进行过2次间析排气，使用了部分乙烯，致干燥系统和200升釜压力下降，而400升聚合釜的聚合过程已近完毕，乙烯压力相对较高，而造成400升釜内的聚乙烯和汽油混合物串压入200升釜内，引起阀门堵塞。5月10日对两个釜进行检查时，发现原应有物料300升的400升釜中仅存有物料50升，而原加入120升物料的200升釜中都存有140升物料。

5.作业人员在拆卸阀门时违反化工部颁发的《化工企业安全管理制度》第六章第五条，关于“易燃、易爆、有毒、有腐蚀和蒸汽设备管道检修，必须切断物料出入口阀门，……”的规定。

6.作业人员在从事检修作业时，违反化工部颁发的《化工企业通用工种安全操作规程》HGTA014－85第2项第5款，关于“容器检修，需系统停车时，……必须将余压卸尽，严禁带压检修；……”的规定，在拆卸200升聚合釜乙烯阀门时，未关闭有关阀，未加盲板，致使400升釜的1.2kg/cm2压力将阻塞阀门和管道的聚乙烯与汽油混合物喷出。

7.工艺布置不符合石油部和化工部颁发的《炼油化工企业设计防火规定》（YHS01－78）第67条，关于“明火加热炉与集中布置的甲A类工艺设备、压缩机、泵、大型容器或容器组之间，应设置非燃烧的实体防火墙；如不设防火墙时，两者的防火间距……不得小于40m。”的规定，在明火加热的乙烯发生炉与聚合釜间未设防火墙，且距离仅有4m，致聚乙烯与汽油混合物喷出后，遇明火发生燃烧，引起火灾。