案件简介:王锡建,男,40岁,2005年2月通过一家保险公司业务员在河南平顶山一家保险公司办理了意外伤害保险卡保单。意外死亡保险金额80万元,保险费100元。2005年5月30日,王某家属向保险公司报案称,王某于5月28日上午从床上摔下,经抢救无效死亡。尸体已经火化,家属整理遗体时发现了保险单。理赔流程:接到报案后,保险公司迅速赶到事故现场。床面距水泥地面60mm。从事故现场看,没有任何线索,但从60毫米处坠落造成死亡。为此,保险公司的理赔调查员肯定还有其他原因。他们一个接一个地问王某的家人,从王某的家人口中说起,事实上,王某从床上摔下来,经抢救无效死亡。当他问王×健是否有病史,家人还在犹豫和呕吐时,大家意见不一。当调查人员询问当时对“120”进行急救的医生时,得知他们是在接到电话10分钟后赶到病人家的。当他们到达时,病人的脉搏停止跳动,并进行了常规抢救,但他们放弃了,当他们失败时,我们没有看到王×健有任何外伤。保险公司的调查人员调查了王希健是否在医院住院。在解放军一家医院,保险公司的调查人员发现了王锡建患癌症、长期住院化疗的病历。在他去世前两天,危重病医院发出了病危通知书,他的家人赶紧出院。
索赔结论:
经调查,保险公司确认,被保险人王希健的死亡系身患绝症,因治疗无效放弃治疗。没有证据表明死亡是从床上摔下来造成的,直接死因不是摔伤。根据意外伤害的定义,它不属于意外伤害的范畴,保险公司注意到它的赔偿结论是不支付意外死亡保险并终止保险合同。
案例分析:
意外伤害的定义是导致被保险人身体受到伤害的外在的、暴力的、非疾病的客观事件,客观事件是导致被保险人身体遭受伤害或死亡的直接的、独立的原因。”“非原意”与预见程度有关。所谓“非原意”,是指人的心境,而人的内心世界是微妙的、复杂的、多变的。所谓初衷,应当理解为两个方面:一方面,当事人希望某一事件的发生,或者追求某一目的的实现;另一方面,当事人预见或者应当预见某一结果的发生,仍然任由其发生。”暴力“由暴力力量造成的事故,如被狗咬、被火车撞、滑倒和摔倒。”“外部”是指事故原因,而不是来自内部:“外部”是指事故原因不是来自内部,它只指事故原因而不是事故本身。”“无病”是指事故的原因不是由疾病引起的。在本案中,王×健的死因是癌症治疗失败,属于疾病范畴;不属于伤害。有关法律、法规:《中华人民共和国保险法》第二十五条收到被保险人或者受益人的赔偿请求或者给付保险金后,不属于保险责任的,保险人应当向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金的通知。第二十八条被保险人或者受益人对保险事故的发生提出虚假索赔,向保险人要求赔偿或者给付保险金的,保险人有权解除保险合同,不退还保险费。投保人、被保险人或者受益人故意造成保险事故的,保险人有权解除保险合同,不承担赔偿或者给付保险金的责任,不退还保险费,本法第六十五条第一款另有规定的除外。保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人伪造、变造有关证明、材料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任部分错误报道。投保人、被保险人或者受益人有前三款所列行为之一,致使保险人支付保险费或者费用的,应当退还或者赔偿。
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