多米诺骨牌理论-法师兄

多米诺骨牌理论

来源：互联网时间： 2023-04-24 18:21:40 466 人看过

骨牌理论，也称作多米诺骨牌理论。该理论认为，一种可防止的伤亡事故的发生，量一系列事件顺序发生的结果。它引用了多米诺效应的基本含义，认为事故的发生，就好象量一连串垂直放置的骨牌，前一个倒下，引起后面的一个个倒下。当最后一个倒下，就意味着伤害结果发生，其原理如图1所示。

最初，海恩（Heinrich）认为，事故是沿着如下顺序发生、发展的：人体本身→按人的意志进行动作→潜在的危险→发生事故→伤害。这个顺序表明：事故发生的最初原因是人的本身素质，即生理、心理上的缺陷、或知识、意识、技能方面的问题等，按这种入的意志进行动作，即出现设汁、制造、操作、维护错误；潜在危险，则是由个人的动作引起的设备不安全状态和人的不安全行为；发生事故，则是在一定条件下，这种潜在危险就会引起事故发生；伤害，则是事故发生的后果。

后来，我国有关专家对此又做了一些修改，变为：社会环境和管理欠缺、人为过失→不安全行为和不安全状态→意外事件→伤亡。也就是说，事故发生的基础原因是社会环境和管理的欠缺，是这种原因造就了人。这里强调了社会和管理的作用，但却忽略了人本身的先天素质和后天素质、生理素质和心理素质。其余的内容与原来的几乎没有区别，只是更具体、更明确了。

根据骨脾理论提出的防止事故措施是：从骨牌顺序中移走某一个中间骨牌。例如，尽一切可能消除人的不安全行为和物的不安全状态，则伤害就不会发生。当前，我国正在兴起的安全文化，其目的在于消除事故发生的背景原因，也就是要造就一个人人重视安全的社会环境和企业环境，从提高人的素质方面来解决安全问题。这样，无论从管理上、技术上都不会发生人为失误，从而以上三个环节都不存在问题，也就从根本上解决事故发生的问题。

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