青岛市社会医疗保险政策问答——基本政策篇

日前，本市出台《青岛市社会医疗保险办法》(市政府第235号令，以下简称“《办法》”)，实行城镇职工、城镇居民和新型农村合作医疗三项基本医疗保障制度整合，并确定将于2015年1月1日起正式实施。市人力资源社会保障部门编写了政策问答，分六个部分向广大市民解读《办法》有关内容。本报从今天起，陆续刊登。

目前，市人力资源社会保障部门会同财政、卫计等部门正在研究制订相关实施细则。按照工作计划，参保人就医报销流程、医药服务机构结算管理等实施细则和各类医保定点机构管理办法，将在年底前出台。《办法》全文可登陆青岛政务网(网址：www.qingdao.gov.cn)查询。《青岛市社会医疗保险政策问答》和相关实施细则，可登陆青岛市人力资源和社会保障网(网址：www.qdhrss.gov.cn)查询。

基本政策篇

1、本市为什么要建立统筹城乡的社会医疗保险制度?

多年来，本市相继建立了城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三项基本医疗保险制度。三项制度总体运行平稳，实现了“全民医保”的目标，较好地保障了广大参保人的基本医疗需求。但随着时间推移，三项制度实践中造成了许多问题：一是制度分设造成城乡居民医保待遇差别较大，缺乏社会公平，不利于城乡统筹发展;二是三项制度的体系框架、保障项目、待遇水平和报销目录等不统一，医保制度板块化、碎片化问题比较突出;三是经办管理信息系统不统一，造成部分人员重复参保、重复补贴，管理成本大。因此，建立统筹城乡的社会医疗保险制度十分必要。今年初，按照省政府统一部署，市政府决定新农合管理职能移交人社部门，2014年作为过渡期，三项医疗保险暂按原政策运行，从2015年1月1日起执行“三险合一”、城乡一体的《青岛市社会医疗保险办法》(市政府第235号令)。

2、本市社会医疗保险坚持的原则是什么?

本市社会医疗保险坚持以下原则：与经济社会发展水平及参保人基本医疗需求相适应，资金来源多渠道，待遇水平多层次，城乡一体、可持续发展。

3、《青岛市社会医疗保险办法》在哪些方面充分体现了城乡普惠、公平?

医保城乡统筹后，各类参保人的总体待遇不降低并有所提高，尤其是广大农村居民是最大受益群体。主要体现在以下几方面：

一是报销目录统一，原新农合药品报销品种由900余种扩大到2400余种;二是农村居民门诊大病待遇有所提高。病种范围扩大到53个，支付标准也相应提高。三是农村居民可自主选择按高档缴费，享受同城镇居民一样的高档待遇，各项医保待遇比原新农合显著提升;四是农村学生儿童医保待遇大幅提高，住院及门诊大病报销比例比原新农合高出10-25个百分点;五是长期护理保险制度覆盖到农村居民，符合条件的农村患者也能享受到居家医疗护理、临终关怀等待遇;六是农村居民大病保障额度提高，年最高支付额度由原来48万元提高到88万元以上，并可统一享受特药特材救助待遇;七是对全部参保人建立了意外伤害医疗保障制度;八是城乡居民统一享受生育医疗待遇。原城镇居民医保不报销生育医疗费，新农合个别区市有一定待遇。城乡统筹后，城乡居民生育医疗费用统一纳入报销范围。

4、本市多层次的社会医疗保障体系是怎样构成的?

本市社会医疗保险包括基本医疗保险、大病医疗保险、大病医疗救助等制度，并与社会医疗救助、职工医疗互助保险、补充医疗保险等制度有机衔接，共同构成了本市多层次的社会医疗保障体系，满足参保人多层次的医疗保障需求。

5、《青岛市社会医疗保险办法》的实施时间和适用范围是如何规定的?

《青岛市社会医疗保险办法》从2015年1月1日起实施，职工医保和居民医保参保人从2015年1月1日起按照新政策享受医保相关待遇。该办法适用于市南、市北、李沧、崂山、城阳、黄岛六区和即墨、胶州、平度、莱西四市区域内全体参保人。

6、本市社会医疗保险分为哪两项制度?

本市社会医疗保险分为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险。

7、城乡统筹后，职工医保和居民医保有哪些共同点?

《青岛市社会医疗保险办法》不仅统一了职工医保和居民医保的体系框架，同时对保障项目、保障额度、目录范围等方面进行了一体化设计，更好地体现了社会制度的统一性和城乡的公平性。

8、职工医疗保险与居民医疗保险主要有哪些区别?

一是保障人群不同。职工医保主要保障的是有工作单位或个体从业的职工及退休人员;居民医保保障的主要是无工作单位的学生儿童及其他具有本市户籍且不属于职工医保参保范围的成年居民。

二是缴费标准及来源不同。职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受财政补贴;居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上财政给予适当补贴。

三是待遇标准不同。居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上低于职工医保，而且居民医保只建立统筹基金，不设立个人账户。

四是缴费要求不同。职工医保设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年，女20年)的，退休后不再缴费即可享受社会医疗保险待遇;居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。

9、本市参保人可以同时享受职工社会医疗保险和居民社会医疗保险待遇吗?

本市参保人员不可以同时享受职工医保和居民医保两种保障待遇。

10、参保人在外地已享受了基本医疗保险待遇，还可以再享受本市的职工社会医疗保险或居民社会医疗保险待遇吗?

对参保人已经在外地参加了医疗保险的这种情况，《办法》明确规定，参保人员不得同时享受本统筹地区和其他统筹地区的社会医疗保险待遇。

11、社会医疗保险参保人有哪些权利?

社会医疗保险参保人按照规定享有各项社会医疗保险待遇，有权查询个人参保信息、待遇记录，对定点医疗机构提供的医疗服务享有知情权，对超出基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用享有知情权和选择权。

12、社会医疗保险参保人必须履行哪些义务?

社会医疗保险参保人应当遵守社会医疗保险有关规定，按照规定及时足额缴纳个人社会医疗保险费，就医购药时如实提供个人相关信息，并支付个人应当负担的医疗费用。