职工基本医疗保险待遇支付问答

问：职工基本医疗保险的普通门诊待遇?

答：职工基本医疗保险参保人员，在一个医疗保险年度内符合职工基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用，300元(含)以下部分由本人自负，300元以上至1300元(含)以下部分由门诊统筹基金按以下标准报销：一级及以下医疗机构报销30%;二级及以上医疗机构报销20%。

在一个医疗保险年度内，由职工基本医疗保险普通门诊统筹基金与个人按比例承担的普通门诊医疗费用的最高限额为1000元。

问：特殊(慢性)病种待遇标准?

答：

(1)批准为特殊病种的人员，一个医疗保险年度内，用于批准病种并属医保支付范围的对症医疗费用可以累计计算，每年度起付标准为500元，起付标准以上至最高支付限额按规定报销95%。

(2)批准为慢性病种的人员，一个医疗保险年度内，用于批准病种并属医保支付范围的对症医疗费用可以累计计算，每年度起付标准为500元，起付标准以上部分按规定报销95%，一个医疗保险年度内，由基本医疗保险基金和个人按比例承担的慢性病门诊医疗费的最高支付限额为3000元。对于超过慢性病种门诊医疗费用最高限额部分，符合国家公务员医疗补助享受范围和对象的人员，按公务员医疗补助有关规定执行。

问：特殊(慢性)病种鉴定时间?

答：每季或半年安排一次，确定为特殊(慢性)病的病人发放专用病历卡，并同时携带社保卡到指定医院就诊。

问：特殊病种可申请种类?

答：特殊病种可申请种类如下：

(1)恶性肿瘤;

(2)白血病、再生障碍性贫血;

(3)慢性肾功能衰竭;

(4)尿毒症患者的透析治疗;

(5)器官移植抗排异治疗;

(6)血友病;

(7)脑血管意外后遗症;

(8)肝硬化腹水、肝功能失代偿期;

(9)慢性肺源性心脏病。

问：慢性病病种可申请种类?

答：慢性病病种可申请种类如下：

(1)高血压病二期(伴有心、脑、肾并发症之一者);

(2)糖尿病(伴有下肢感染或心、肾、脑、眼并发症之一者);

(3)慢性活动性肝炎;

(4)心功能三级(含)以上;

(5)心肌梗塞后(并发心功能不全、心绞痛、心律失常症之一者);

(6)系统性红斑狼疮(伴有心、肾、肝、神经系统并发症之一者);

(7)精神病;

(8)肺结核(活动期);

(9)类风湿性关节炎;

(10)重症肌无力;

(11)帕金森病;

(12)糖尿病合并高血压。

问：职工基本医疗保险的住院报销待遇情况?

答：(1)住院起付标准：县人民医院700元，县第二人民医院、县中医院、县骨伤科医院500元，县内其他定点住院医疗机构300元，县外医院1000元。

同一医保年度内二次及以上住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算。

(2)报销比例：符合基本医疗保险规定的医疗费用，起付标准至最高支付限额(12万元)医疗费用报销标准为：起付标准至2万元、2万元以上至最高支付限额，在职职工分别报销90%、95%，退休人员分别报销95%、98%;超过最高支付限额部分，由大额补充保险基金予以95%的补助，大额医疗补充保险最高支付限额为15万元。

因病情需转金华市范围外医院治疗的，应当办理异地转院核准手续。病情危急需先行转院的，必须在7个工作日内补办核准手续。

在金华市范围内非定点医院治疗和经批准转金华市范围外非定点医院治疗的，其费用个人先自负10%后，再按规定由统筹基金支付;未经批准转金华市范围外医院治疗的，其费用个人先自负15%后，再按规定由统筹基金支付。

问：医疗补助标准?

答：职工基本医疗保险连续缴费3年以上的参保人员，年度内按档自负超过3000元以上部分医保补助基金给予80%补助，补助范围不包括自理自费部分，不包括起付线。