一、案情简介

原告张某与被告陈某、上海某机动车驾驶员培训公司、某保险公司发生机动车交通事故责任纠纷，于2013年12月11日诉至宝山区法院。原告诉称：2011年5月22日13时15分许，在宝山区绥化路近江杨北路约200米处，被告陈某驾驶沪牌小型教练车，与原告乘坐的两轮助动车发生碰撞，致原告受伤，交警做出道路交通事故认定书认定陈某负本起事故全部责任，原告无责任。原告用去医疗费等共69749．78元，其中非医保用药42664．09元。上述费用要求被告保险公司在保险范围内承担赔偿责任，超出保险范围的项目和金额，由被告陈某和驾驶员培训公司承担连带赔偿责任。

二、争议法律焦点

争议之一：保险公司与陈某有保险合同约定，商业三者险条款规定：医疗费中的非医保部分不属于商业三者险的赔偿范围，因此不予赔偿。

原告认为，该条款系被告保险公司提供的格式条款，其含义并不明确，可能存在多种理解，条款只约定被告保险公司单方核定医疗费用的方式和标准，并不能当然从中推断出被告保险公司对医疗费用中的非医保部分不予赔偿的结论。保险公司认为，这是行规，目的是限制索赔。按照双方签订的保险合同，保险公司该赔付的医疗费只限于国家规定的医保范围内。

争议之二：保险公司提供的格式条款实质上是不是责任免除条款？是否就该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明？

原告代理人认为，受害方有权要求肇事方赔偿，这与肇事方保险公司赔不赔这笔费用无关，因为肇事司机赔了钱后，可以再找保险公司，这是另一个法律关系。被告陈某认为，根据法律规定，保险人应当向投保人说明保险条款的内容，特别是免除责任条款更应该做出引起投保人注意的提示，比如字体用黑体标明，因为没有做出提示，也未明确说明的，该条款不产生效力。被告保险公司则认为，投保人是完全民事行为能力人，对保险条款具有认知的能力，保险公司尽到了特别告知义务，所以该条款产生效力。

三、律师评析

2006年7月1日起实施的《机动车交通事故责任强制保险条列》，并没有说医药费的赔偿范围只能限定在医保范围内。另外，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定，只要是治疗事故伤害所花费的医疗费保险公司均应赔偿，也没有将医药费的赔偿范围限制在医保范围内。违反上述法律和行政法规的规定是无效的。

最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。据此，只要是治疗交通事故所受伤害所花费的医疗费，保险公司均应当赔偿。

在保险金额范围之内，保险公司是赔偿义务人，如果对非医保用药的必要性和合理性有异议，举证责任将由保险公司承担。如果保险公司无法举证证明，就应当承担举证不能的法律后果。保险公司通过保险合同的约定，将举征责任转移的做法不应得到法律的支持。

四、结论

宝山区法院查阅了保险公司的保险合同，着重对该条款做了仔细分析，认定该条款属于责任免除条款，并且认为保险公司没有证据证明有提示和明确说明，未尽到法定特别告知义务，所以该条款不具有效力。另外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的适用范围。

而本案中的保险条款属商业性的保险合同，保险公司收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，更何况在治疗过程中，无论侵权人还是被侵权人，对于医疗机构针对病情及发展情况依照医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制。因此，如果按照被告保险公司关于医疗费中的非医保部分不予赔偿的理解对争议条款进行解释，则明显降低了被告保险公司的风险，减轻了其义务。法院最终完全支持了原告的诉请。在上诉期限内，三被告都没有上诉。

（作者：信利律师事务所上海分所童洪）

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2022修正）：第十九条 超过确定的护理期限、辅助器具费给付年限或者残疾赔偿金给付年限，赔偿权利人向人民法院起诉请求继续给付护理费、辅助器具费或者残疾赔偿金的，人民法院应予受理。赔偿权利人确需继续护理、配制辅助器具，或者没有劳动能力和生活来源的，人民法院应当判令赔偿义务人继续给付相关费用五至十年。