【简要案情】

死者方某，男，生于1937年2月7日，卒于2007年2月5日，生前系江苏淮安市楚州区白马湖农场退休教师。

2006年4月18日，医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为不属于医疗事故，分析意见为：1、根据临床资料分析，患者腰椎滑脱伴栓管狭窄症状，有手术指征，无手术禁忌，医方术式选择及操作规范，手术效果满意。2、患者在术后康复过程中，逐渐出现的下肢无力、肌萎缩等症状，根据肌电图检查结果，考虑为周围神经病变所致，与医方的手术无因果关系。3、患者在医疗过程中无下肢深静脉血栓形成的临床体征，最终死于肺动脉栓塞，与医方的医疗行为无因果关系。4、医方对患者出现肺动脉栓塞认识不足，存在医疗缺陷。

原告对于上述医疗事故鉴定结论不服，申请重新鉴定。2009年4月28日，受法院委托，复旦大学上海医学院法医学鉴定中心出具了司法鉴定意见书，分析意见为：

1、患者第二次住院治疗期间，在2007年1月24日及1月27日多次出现血压上升，心率加快，血氧饱和度及氧分压下降等呼吸危象，医方未考虑肺栓塞可能，仍考虑重症肌无力的诊断，2007年2月2日神经内科专家会诊意见(重症肌无力诊断依据不充分)及处理意见予以相关检查未得到足够重视。故医方存在诊断失误及相应治疗措施不力的过错。

2、患者2007年2月5日再次呼吸困难，血氧饱和度突降等，经抢救无效死亡。尸解报告证实患者系肺动脉(左右及其分支)栓塞。且肺栓塞来源于左下肢深静脉。患者因本身疾病因素致左下肢胫深静脉血栓形成并脱落，致肺动脉栓塞死亡。

鉴定结论：1、医方的医疗行为存在一定过错(肺动脉栓塞诊断失误及相应治疗措施不力)。2、医方过错行为与患者死亡存在一定间接因果关系。

2010年8月24日，依据上述司法鉴定结论，在法院主持下，原被告双方达成调解协议，被告一次性赔偿原告12万元。

一、医方对下肢深静脉血栓形成没有重视，漏诊漏治

1、对血栓形成没有预防处理

脊柱手术后静脉血栓栓塞症随着临床脊柱手术的开展时常出现，须引起临床医师的重视(参考文献);对下肢深静脉血栓形成而言，手术、制动、血液高凝状态是发病的高危因素，因此，给予抗凝、祛聚药物，鼓励病人经常作四肢的主动运动和早期离床活动，是主要的预防措施(人民卫生出版社《外科学》第六版644页)。

本案患者脊柱术后长期卧床，且因手术创伤致血液高凝状态，因此上述高危因素均存在，院方本应对血栓栓塞高度重视，在患者伤口愈合及出院后给予适当的抗凝、祛聚药物，并嘱四肢主动运动和离床活动，以预防血栓形成。但无论是术后医嘱还是出院医嘱均没有相关内容，可见院方对血栓形成没有重视，没有预防处理。

2、对血栓形成漏诊漏治

一侧肢体突然发生肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张，都应疑及下肢深静脉血栓形成(《外科学644页》)。

患者术后因下肢乏力，4次来门诊复查，其中9月2日就诊病历上清楚记载最近又有左下肢肿胀，对脊柱术后长期卧床的患者发生下肢肿胀，院方本应考虑到下肢深静脉血栓形成，但其对左下肢肿胀没有详细询问病史，没有考虑到深静脉血栓形成，没有进一步检查和治疗，漏诊漏治。

二、下肢深静脉血栓与肺动脉栓塞具有密切联系

造成肺栓塞的栓子中99%是血栓(江苏省卫生厅委托该院主编的《实用内科诊疗规范》48～49页)，本案尸检证实左下肢胫深静脉腔内尚有血栓残存，因此本案肺栓塞的栓子应是来源于下肢深静脉的血栓。

三、医方对肺动脉栓塞认识不足、误诊误治，抢救延误，与患者死亡具有明确的因果关系

南京医学会鉴定分析意见虽然指出了医方对肺动脉栓塞认识不足，存在医疗缺陷，但这一认定过于轻描淡写，对认识不足的后果及因果关系没有涉及。事实上，医方对肺栓塞的误诊误治、抢救延误以及最终导致患者死亡都与这一不足具有密切的联系：

1、以被告医院这样的资质水平不应对肺栓塞认识不足

脊柱手术后静脉血栓栓塞症在临床上时常出现，患者脊柱手术后长期卧床并有过下肢肿胀，在出现下肢无力、呼吸困难时，医方没有考虑到肺栓塞与其作为江苏省最大的综合性医院的资质水平实难相符。

2、认识不足的第一个后果——误诊误治

患者2月5日肺栓塞死亡前，有两次预警，分别是1月24日和27日的两次呼吸困难，对于突然出现的呼吸困难，院方多科会诊却始终没有考虑到肺栓塞，而是误诊为重症肌无力，并错误治疗，而重症肌无力的诊断没有任何依据：

重症肌无力的诊断靠肌无力的临床特点、药物实验和电生理检查，在必要和有条件时，可作乙酰胆碱受体(AChR)抗体和肌肉活检检查，在排除其他肌无力的疾病下可以诊断(中华医学会编著《临床诊疗指南》-神经病学分册203页)。

对照上述规范，从临床特点看，患者除了下肢无力外，没有其他任何肌无力症状，没有眼外肌、面部肌受累、没有晨轻暮重现象，虽然1月24日、27日两次突发呼吸困难，但当时都表现为呼吸急促(R30～34次/分)，与重症肌无力的呼吸微弱，浅慢的特点也不相符;从药物实验看，在用了新斯的明后，症状并无改善;而电生理检查和AChR抗体以及肌肉活检检查根本就没有实施。所以诊为重症肌无力没有任何依据。事实上，在错误治疗1周后，2月2日会诊记录中院方自己也认为，重症肌无力诊断依据尚不充分，但即使如此，其仍然没有考虑到肺栓塞。

3、认识不足的第二个后果——抢救措施延误

2月4日19：10患者诉心慌，22：20SPO2下降到89%，听诊左肺呼吸音低，床边胸片右肺野内见条状密度增高影，建议CT未做，23：00胸外科会诊怀疑肺栓塞，建议CT仍未做，在怀疑肺栓塞1个半小时之后ICU仍然没有跳出重症肌无力危象的错误思维(见2月5日00：30分会诊单)，仍然请神经内科而不是呼吸内科会诊，直到00：44分才下医嘱查D-二聚体，在D-二聚体检测结果19.7ng/ml提示肺栓塞后，直到02：40抢救结束都没有采取采取任何抗凝和溶栓措施。

4、患者死于肺动脉栓塞

结合临床表现和尸检报告，患者死亡原因可以确定为肺动脉栓塞。

四、因果关系分析——没有上述过错，患者的死亡可以避免

经外周静脉途径，利用特制的传送装置将带有滤网的金属支架放入下腔静脉，可以阻止下肢深静脉内脱落的血栓进入下腔静脉，防止肺栓塞的发生(《外科学645页》);对于存在肺栓塞高危因素，特别是深静脉血栓栓塞的患者，应给予华法令预防肺栓塞的发生(《实用内科诊疗规范》51页);

对肺栓塞而言，结合临床及相关实验室检查结果，本病不难诊断，关键在于能考虑到本病的可能(《实用内科诊疗规范》51页)。

肺栓塞及时诊断、合理治疗，可明显改善预后(《实用内科诊疗规范》51页)。

可见，肺栓塞可以预防，如果认识充分，其诊断并不困难，及时诊断、合理治疗，可明显改善预后。

具体到本案，医方如果对下肢血栓予以重视，采取预防措施，深静脉血栓形成就可能避免;即使不能避免，如果重视，也可以明确诊断，从而采取措施预防肺栓塞;即使不能预防，如果高度重视、认识充分，也可以及早诊断，合理治疗，从而避免患者死亡这一后果。上述三个环节医方均存在过错，环环相扣，最终导致患者死亡，医方对此应承担全部责任。