案例:

小李去年从原单位辞职,辞职后他一直没有找到新工作,半年多没有继续参保缴费。前不久,小李生病需要住院,然而却被医院告知,其医保因中断超过3个月已经进入了免责期,虽然他可以将之前中断月份的医保费补缴上,但自缴费成功后的3个月内仍无法享受医保报销待遇。“为啥我都补缴了,医保还不给报销呢?”正急需使用医保的小李满腹疑问。

每年都有部分参保职工、档案托管人员和居民因不了解医保免责期的规定,没有及时缴费而影响了医保待遇的享受。今天我们就一起来认识一下这项规定吧。

什么是医保免责期?

如果参保职工连续3个月未进行医疗保险缴费,或档案托管人员、居民错过集中缴费期(每年1月1日至4月1日)参保缴费,不仅中断期间医疗费用无法报销,还会出现3个月的医保免责期,也称医保等待期。

《威海市职工基本医疗保险规定》明确规定“用人单位新招用的人员及首次参保或中断参保的灵活就业人员,应当从连续缴费满3个月后开始享受医疗保险待遇”。《威海市居民基本医疗保险规定》也同样规定,“居民首次参保或中断缴费以及逾期参保缴费的,缴费满3个月后方可享受基本医疗保险待遇”。

设置免责期的目的是防范道德风险。如果没有免责期的制约,就有可能会出现没病时不参保、有病再参保的情况。然而,社会保障能力来自大数法则,参保人数越多保障能力越强,如果所有人都是有病了才来现参保,医保制度将难以为继,一旦医保制度没有了,损害的就是所有人的利益和社会利益了。所以,要确保享受报销的权利与及时足额缴费的义务相对等,不仅要参保缴费,还要及时参保缴费,这样才能享受到相应的医保待遇。

医保中断不能超过3个月

若参保职工缴纳医保时发生中断,中断后发生的医疗费用就不能报销。若中断不超过3个月,补缴后不视为中断,可以立即享受医保待遇。中断超过3个月的,补缴之后还要3个月的医保等待期后才能报销,中断期间的医疗费用不报销。医疗保险有时效性和连续性的要求,符合条件的参保人员一定要及时参保、连续参保。

不仅是参保职工,对档案托管人员和参保居民来说,如果没有在集中缴费期内参保缴纳医疗保险费,同样会产生医保免责期。按规定,每年1月1日至4月30日为档案托管人员缴纳社会保险、居民缴纳医疗保险的集中参保缴费期。如果医保超过了这个时间缴纳,也会出现免责期,缴费满3个月后方可享受基本医疗保险待遇。未缴费期间和缴费后3个月内发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。另外,对于居民而言,按照我市居民基本医疗保险政策规定,超过集中参保缴费期参保缴费的,还需要全额缴纳包括政府补助在内的基本医疗保险费,也就是说政府补助到时候也要个人承担了。

避免掉进免责期

这些事项也要注意

居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险时,也需要满3个月后才能享受职工基本医保待遇。在职工医保生效之前,参保人员继续享受居民医保待遇。

职工基本医疗保险参保人员转为参加居民基本医疗保险时,连续缴费或者中断缴费3个月内参保并补齐欠费(含政府补助)的,自参保缴费之日起享受居民基本医疗保险待遇;中断缴费超过3个月的,需缴费满3个月后方可享受居民基本医疗保险待遇。

还要提醒参保职工的是,尽量不要中断缴费,如果从原单位离职后暂时没有在新单位参保,应及时办理档案托管手续,以个人身份缴纳职工养老和职工医保。另外,每年的4月底前为集中缴费期,提醒档案托管人员和居民一定要在规定的集中缴费期内缴费,以免产生医保免责期。