医疗保险和生育保险的待遇生效规则是怎样的-法师兄

医疗保险和生育保险的待遇生效规则是怎样的

来源：法律编辑整理时间： 2023-05-29 18:04:39 377 人看过

社保缴费中断会有什么影响?李小姐一直在单位购买社保。今年7月，李小姐在医院就诊时，发现自己不能享受社保待遇，而且8月因疾病住院花了几万元医疗费，却只能报销5000元。经过查询后，李小姐才知道原来6月份的社保费用因单位原因没有缴纳，7月份才把6月的欠缴费用和7月的社保费用缴纳了。

7月都已经缴纳社保费了，为什么还不能享受待遇呢?

8月也是按时缴费的，为什么就只能报销5000元呢?

解答问题之前，一起来围观医疗保险和生育保险的待遇生效规则

1、医疗保险：

以职工身份参保的参保人和以居民身份中途参保的特殊人群成功缴费的，从缴费达账的次月起享受基本医保待遇。参保人或其单位停止缴纳医疗保险费的，参保人自停止缴费的次月起停止享受待遇。

2、生育保险：

用人单位已经按时足额缴纳生育保险费的，其符合国家政策的参保职工从参保缴费次月1日起享受生育保险待遇，从停止缴费月的次月1日起停止享受生育保险待遇。

明明补缴了，为什么李小姐7月享受不了待遇呢?

简单地说，就是这个月按时缴纳社保费用了，医疗和生育待遇在下个月就会生效，如果这个月没有按时缴纳社保费用，那么下个月医疗和生育待遇都会停止。所以，李小姐6月没有缴纳社保费，次月起就停止享受医疗和生育待遇，7月按时缴纳了社保费后，次月起就可以享受医疗和生育待遇了。

既然李小姐8月已经可以享受医疗待遇了，为什么只能报销5000元呢?

因为，职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的，期间发生医疗费累计最高支付限额为5000元，超过5000元以上部分不计入大病保险支付范围;连续按月缴费满3个月的，最高支付限额为30万元。中断缴费后补缴的，不计入连续缴费时间。

也就是说，职工身份参保人须连续按月缴费满3个月，从第4个月起，最高支付限额才是30万，连续按月缴费没有满3个月的，最高支付限额只有5000元。李小姐6月停止缴费，8月的住院费用并没有满足连续按月缴费满3个月的条件，所以最高报销金额只有5000元。

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