检测编号:________________________
委托单位:________________________
地址:____________________________
邮政编码:________________________
联系人:__________________________
电话:____________________________
传真:____________________________
生产单位:________________________
产品名称:________________________
商标:____________________________
规格型号:________________________
样品批号:________________________
检验依据:________________________
样品数量:________________________
来样方式:□送样□抽样□寄样
样品存储:________________________
特殊要求:□无□有
检验项目□全项目
□部分项目
检验类别
1.委托检验2.注册检验3.注册换证检验4.进口注册检验5.认证检验6.认证监督检验7.监督抽查检验8.其它
委托方提供的资料
□标准;□抽样单;□外检报告;□合同;□其它
样品是否保密:□是□否
样品是否回收:□是(设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理)□否
取报告方式:□自取□邮寄
样品状态:________________________
账名:-------------------------------------------------
账号:-------------------------------------------------------------开户行:-----------------------------------------以上情况属实,若由此引起纠纷,本公司将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。
分包项目及单位:________________________
检验费_____________元
收费情况:________________________
报告预期提交日期_______
□申请注册;□注销;□信息变更;□证书挂失;□补办;□更新;□证书与密码信封领取;□其他____________事项(入选项打√,不选项打×):
备注
合同规约
1.本合同需经双方签字,委托方和承检方各执一份.2.委托方应提供有关技术资料,对委托单内容准确性负责.3.本单同时为取报告及退样凭证.4.送样检验中心只对来样负责.5.送检应先交费,未交费前恕不告知检验结果.6.若中断检测,费用按实际完成项目计算.
本人工作繁忙,不能亲自办理的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.
委托人及日期:______________________
承办人及日期:______________________
领样单位:__________________________
数量:__________________________
领样日期:______________________
样品状态:______________________
报告顺序:______________________
领样人签字:____________________
退样数量及日期:________________
被委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(被委托人是律师的,只写姓名和所在律师事务所名称)
签字
一室:______________________
共______页第______页
二室:______________________
共______页第______页
三室:______________________
共______页第______页
四室:______________________
共______页第______页
要求报告完成日期:______________
收报告人及日期:________________
留样地址:______________________
留样日期:______________________
销毁批准人及日期:______________
销毁人及日期:__________________
备注:
联系地址:__________________
邮政编码:__________________
电话:______________________
传真:______________________
收款单位:__________________
开户行:____________________
帐号:______________________
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