保险法第二十二条:保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
根据保险法第二十二条,保险事故的发生时间在保险期间内是理赔金申请人请求保险人赔偿或者给付保险金的必要条件,那何时保险事故发生呢?
保险法第十六条:保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
事故和保险事故是两个概念,而从事故损害发生到其有关联性的影响结束是一个时间段概念,事故的一部分是否能成为保险事故(会对事故进行时间切割),损失是否可以理赔(以保险责任范围为准),要看是否满足条款,当事故满足条款时,保险事故发生。
重疾险一般以首次发病并被确诊合同约定的重大疾病的时间为保险事故发生时间(后面我们谈到底用确诊时间还是发病时间),医疗险一般以符合理赔条件的必须住院的时间为保险事故发生时间,意外险一般以符合理赔条件的意外伤害发生时间为保险事故发生时间。
保险事故需要发生在保险期间内才可以理赔。医疗险就大多有保险期间概念(就要先确定保险事故发生时间)和责任期间概念(限制损失补偿的最长时间),责任期限是指保险事故发生日起多少天(如此合同180天)内产生的合理且必须的医疗费可以赔付,责任期限可以延伸到保险期限外。
一、保险事故中的近因原则是如何判定的
1、单一原因造成的损失,如果这一原因是保险人承保的风险,那么这一原因就是损失的近因,保险人应负赔偿责任;反之,则不负赔偿责任。
2、多数原因造成的损失,而这些原因都是保险责任范围内的,则该损失的近因肯定是保险事故,保险人应负赔偿责任;反之,则不负赔偿之责。
3、多数原因造成损失的,这些原因中既有保险责任范围内,也有保险责任范围外的,则要具体情况具体分析,如果前面的原因是保险责任范围内的,后面的原因虽不再保险责任范围之内,但后面的原因是前面原因导致的必然结果,则前面的原因是近因,保险人应负责赔偿。
如果前面的原因不是保险责任范围内的,后面的原因却在保险责任范围之内,但后面的原因是前面的原因导致的必然结果,则近因不是责任范围内的,保险人不负赔偿之责。
二、多种原因连续发生导致损失
致损原因有多个,它们是间断发生的,在一连串连续发生的原因中,有一种新的独立的原因介入,使原有的因果关系链断裂,并导致损失,则新介入的独立原因是近因。近因属于保险责任范围的事故,则保险人应负赔偿责任;反之,若近因不属于保险责任范围,则保险人不负责赔偿责任。
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