一、行政复议申请书手写
申请人：某某技术有限公司，住所地：某市某区某某街某号；法定代表人：王某，联系电话：……。
被申请人：某市某区劳动和社会保障局，地址：某市某区某街；法定代表人：李某；电话：……。
申请复议的请求：
请求撤销某区劳动和社会保障局作出之雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，依法认定齐某在2009年5月27日的受伤为非因工受伤、不属于工伤。
事实与理由：
申请人因对某区劳动和社会保障局于2009年11月27日作出的雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》处理决定不服，现依法向贵府申请行政复议。
上述《工伤认定决定书》仅仅只用寥寥五个字"经调查核实"就当然得出"齐某于2009年5月27日因工作原因导致左手指受伤情况属实"之结论，显然不能成立。被申请人作出的《工伤认定决定书》既未载明劳动者齐某的工伤认定申请所依据的事实及相关证据，更列明其调查核实的经过和依据，显而易见，被申请人所作《工伤认定决定书》违反劳动和社会保障部发布、自2004年1月1日起施行的《工伤认定办法》第十六条关于"工伤认定决定应当载明下列事项：（三）受伤部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论"之规定，属于认定事实不清，程序违法。
其次，齐某虽系在工作场所受伤，但其受伤时并非上班时间，且在受伤前一直跟其丈夫闹离婚，经常无端辱骂其他同事，甚至于常常念叨不想活之情形，加之侯某受伤时，并没有任何痛苦的表情，即便当同事发现后叫她，她亦表现出一副无所谓之状，这是全厂皆知的事实--我们提供了在场员工的证明，也向被申请人提交的证人出庭作证的申请书，但被申请人的《工伤认定决定书》对此只字不提，毫无只言片语。从侯某受伤的前后表现，足以肯定其系自伤自残。根据《工伤保险条例》第十六条规定之"自残或者自杀的"，属于不得认定为工伤或者视同工伤的情形。被申请人的《工伤认定决定书》明显适用法律错误。
综上所述，被申请人雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》事实不清，适用法律错误，程序违法，严重侵犯了申请人的合法权益。特向贵府申请行政复议，依法撤销被申请人雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，还申请人以公道。
此致
某市某区人民政府
申请人：某某技术有限公司
2010年2月8日
附：本申请书副本1份；
原处理决定书复印件1份；
证人证言3份一套。
二、行政复议申请书范本
申请人：____
地址：____________
电话：___
法定代表人：姓名：______
职务：______________
委托代理人：姓名：______
性别：______
年龄：___
民族：___
职务：___
工作单位：_______
住所：_________________
电话：___
被申请人：名称：____
地址：___________
电话：___
法定代表人：姓名：_________________
职务：___
案由：因对_______（单位）____年__月__日__号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：_________________________
（请求撤销或不服被申请人作出的某个决议或处理意见，以及诉求）
（列举文件依据和事实依据以及逻辑判断，证明被申请人的议决或处理意见是错误的，申请人的诉求是合理的。）
此致
___________（被申请人单位）
申请人：_______（盖章）
法定代表人：_____（签章）
____年__月__日
三、申请行政复议的时限。
如果劳动者申请行政机关履行保护人身权利、财产权利、受教育权利的法定职责，行政机关没有依法履行;申请行政机关依法发放抚恤金、社会保险金或者最低生活保障费，行政机关没有依法发放;认为行政机关的其他具体行政行为侵犯其合法权益，应当自知道该具体行政行为之日起60日内提出行政复议申请;因不可抗力或者其他正当理由耽误法定申请期限的，申请期限自障碍消除之日起继续算起。
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行政复议申请一、税务行政复议简介为了防止和纠正税务机关违法或者不当的具体行政行为，保护纳税人及其他当事人的合法权益，保障和监督税务机关依法行使职权，纳税人及其他当事人认为税务机关的具体行政行为侵犯其合法权益，可依法向税务行政复议机关申请行政复议，税务行政复议机关受理行政复议申请，做出行政复议决定。二、法律依据《中华人民共和国行政处罚法》。《税务行政复议规则(暂行)》(国家税务总局令第8号)。三、纳税人应提供主表、份数《口头申请复议登记表》，1份;纳税人书面申请，2份。四、纳税人应提供资料1、代理人参加复议活动，必须向税务行政复议机关递交由申请人签名或盖章的授权委托书。2、税务机关做出具体行政行为的文书。五、纳税人办理业务的时限要求1、申请人可以在知道税务机关做出具体行政行为之日起60日内提出行政复议申请。因不可抗力或者被申请人设置障碍等其他正当理由耽误法定申请期限的，申请期限自障碍消除之日起继续计算。2023-04-1385人看过
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申请行政复议，应提交以下材料： 1、申请书一式四份。第三人每增加一人，申请书应增加一份请书应有申请人的签名或盖章。 2、证明被申请行政复议的具体行政行为存在的证据材料一式两份。 3、送达回证复印件一份。 4、申请人的身份证明复印件一份。申请... 更多>
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