原告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。

被告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。

诉讼请求：

1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失××元。

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由：

应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的，应写明受侵害的时间、地点、起因、经过，实际损害程度、恢复状况、就医情况等，作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。

此致

甘肃省××人民法院

具状人(本人签名)：

××年××月××日

注：

1、诉状若是手写的，须用蓝黑或黑墨水钢笔书写，诉状用A4纸。

2、诉讼副本应按被告人数提交。

3、随诉状应交原告身份证复印件及有关验伤单、伤势证明、护理证明及各种合理费用凭据、转院证明等。

侵权损害赔偿范围包括哪些

1、损害赔偿责任的承担方式以造成他人财产或人身损害为前提。在各种责任形式中，停止侵害、排除妨碍、消除影响这几种责任的承担，均不能以实际造成他人的财产或人身损害为前提，只要受害人的财产、人身或其他权利遭到侵害、面临危险或受到妨碍，即可要求行为人承担此几项责任；返还财产、恢复原状、修理、重做、更换这几种责任的承担只以财产受到侵害为前提；消除影响、恢复名誉和赔礼道歉这几种责任的承担通常仅以人身权或知识产权受到侵害为前提。而损害赔偿责任的承担既可以以他人财产受到损害为前提，也可以以他人的人身受到损害为前提。

2、损害赔偿以给付金钱或实物财产为内容。在其他责任形式中，侵权行为人不存在向受害人给付金钱的问题；即使以实物财产赔付，该财产也应属于侵权行为人所有。而在返还财产的责任形式中，侵权人向受害人返还的财产本来就属于受害人所有或管理。

3、损害赔偿责任的承担受各种因素的制约。其他形式的责任，在实际承担时较为简单，易于操作。而损害赔偿责任在实际承担时却较为复杂，通常会受到各种因素的影响。比如，要考虑到赔偿的范围、赔偿数额的计算、侵权人和受害人的经济状况，在故意侵权中，还要考虑到惩罚性赔偿，如《消法》第49条的规定等。