为进一步深化医保付费方式改革,市人力社保局会同市发改委、市卫生计生委、市财政局,联合推出按病种付费和收费改革,降低参保人员医疗负担,促进医疗机构合理利用医疗资源,控制医疗费用不合理增长,提高医保基金使用效率。
三项举措保障参保患者负担“封顶”
医疗保险按病种付费,是以病种的一次完整住院或日间病房诊疗过程为计价单位,将诊疗过程中所涉及的药品、检查、护理、治疗、手术、材料、床位等医疗费用,以及院内、院外会诊费用,医疗机构要求或推荐患者外购的药品、材料等全部费用“打包”后,由医保经办机构和参保患者、医保定点医院按规定标准结算医疗费用的收付费方式。实行按病种付费和收费的病例,医院不得在病种费用标准外另行收费(超出基本医保支付标准的床位费除外)。目前全市33家三级医院开展改革试点。
实施按病种付费,实行三项患者负担封顶保障举措,切实减轻参保患者医疗负担。
坚持个人负担就低原则。参保人员出院结算时,实际发生费用低于病种付费标准的,个人负担按照实际发生费用计算;高于病种付费标准的,按照病种付费标准计算。
扩大按病种报销范围。将病种治疗过程中发生的医保目录外费用,纳入按病种付费范围,医院不得以患者自费形式另行收费。
建立特殊病例医保补偿机制。按病种付费患者因合并症、并发症或病情较重等特殊情况,导致实际发生费用明显超出病种费用标准的,由医保基金对医院进行补偿,参保患者不再额外付费。
首批试点病种,涵盖了心脏支架介入、膝关节置换、老年白内障、冠状动脉搭桥术、腰椎间盘突出症等110个常见手术病种,包括外科病种46个、心脏科病种22个、骨科病种17个、妇科病种17个、眼科病种8个。每个病种的费用标准,均依据临床路径和历史数据,在医院申报、科学测算、专家论证的基础上确定,并通过“三个保障”为个人负担划上“封顶线”,保障试点病种参保患者的健康就医、全面减负。以胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术为例,参保职工按病种付费的个人负担平均为3343元,比改革前全市平均水平下降70%左右。实行按病种付费后,参保患者个人负担比改革前平均降低30%以上。
四项激励促进定点医院成本降低
充分运用市场机制,发挥医保杠杆作用,对试点医院实行四项激励措施。
加大医保基金支持力度。从医保基金总预算中安排专项资金,支持病种付费改革,不占用医院原有医保额度。
控费结余全部留用。医院通过控制服务成本,实际发生病种费用低于病种付费标准的,结余部分由医院全额留用。
医保费用动态调整。经医院申请,可根据医药价格变动、适宜技术服务利用等因素,适时对医保付费和收费标准进行调整。日前,已对三级医院的86个病种费用标准进行了调整。
调动医务人员控费积极性。鼓励医院建立内部激励约束机制,提高医务人员参与改革的积极性。
同时,实行信息公开制度,将病种付费政策、费用标准、个人负担等信息向社会公开,引导患者合理就医,畅通举报投诉受理渠道,主动接受社会监督。建立医保支付与医疗服务质量挂钩、激励与约束并重的考核奖惩机制,将医疗费用审核、日常监督管理、满意度调查、信息化建设以及质量控制指标完成情况,纳入对医院的年度考核范围。对年度考核80分以上的医院给予表彰;对年度考核80分以下或违规医院,扣减相应或全部质量保证金。
按病种付费实施以来,试点医院在自愿的基础上,积极参与改革工作,不断扩大实施病种范围,目前已完成按病种付费和收费结算5000余例,发生医疗费用2亿元,累计减轻参保患者负担5千万元。试点医院通过控制医疗成本,实现结余1000万元,例均结余近2000元。试点医院通过控制医疗成本,实现结余留用900万元,例均结余近2000元。
三项创新确保医保基金支出可控
从药品需求、医疗服务、制度设计等方面出发,推出三项创新举措,促进医保基金安全运行。
自主申报确定首批试点病种。按照自愿申请原则,由医院提出试点病种,通过专家论证的形式,确定首批110个常见病种先行试点,再逐步扩大病种范围。
协商谈判确定两个费用标准。病种付费和收费标准通过医院申报和专家集体协商方式产生,剔除不必要的高价、特需医药服务项目和药品,确定医疗保险付费标准和医院相应的收费标准,实现付费与收费标准的协同联动、无缝衔接。
统筹兼顾确保控费可及。病种费用标准确定过程中,充分考虑医院的控费可及性,保障多数医院的合理利益,最终标准与多数医院的实际水平基本持平、略有降低。以医保支付标准引导收费价格合理形成,实现病种付费和收费改革的同步推进。
按病种付费后,药品、耗材等费用由医疗机构的收入变为成本,试点医院纷纷采取控制不合理用药、减少不必要检查、降低高价耗材采购价格等措施,降低医疗服务成本,控制不合理医疗费用。医保基金按规定标准支付病种费用,整体支出实现管理可控,初步达到了患者减负担、医院降成本、医保控支出三方共赢的改革预期。
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