(一)鉴定申请书。提交的鉴定申请书一式三份,要写明申请人姓名、性别、年龄、住址、工作单位、联系电话、与病人的关系以及病人姓名、性别、年龄、职业、住院号、住址、工作单位、事故或纠纷发生的时间等,然后提出申请鉴定的理由。曾经过医疗事故技术鉴定的要写明原鉴定结论。最后由申请人签字盖章;
(二)申请人单位或村(居)委会的介绍信。主要是证明申请人的身份;
(三)陈述意见书;
(四)病历或病历摘要、各种检查诊断报告单的原件或复印件;
(五)进行过尸体检验的要提供尸检报告;
(六)证人证言。如有人作证,可制作证人证言。证人证言要写明证人姓名、工作单位、住址、联系电话,证明的事实要写明时间、地点、事实经过,最后由证人签字盖章或在证词上留下指纹印;
(七)进行过医疗事故技术鉴定的要提供原鉴定报告书;
(八)有关物证;
(九)医疗事故技术鉴定委员会要求提供的其他材料;
(十)申请医疗事故技术鉴定应当按规定交纳鉴定费。
一、医疗事故鉴定申请书
医疗事故鉴定申请书
申请人:
被申请人:医院,地址,联系电
法定代表人(负责人):姓名:职务医院院长。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
综上所述,被申请人工作人员严重不负责任,违反医疗护理常规,抢救不力,未及时做出转院处理,并且未履行告知义务,造成病人病情恶化,最后不治身亡,因果关系明显。鉴于以上事实和理由,现申请作医疗事故技术鉴定。
此致
xx卫生局
申请人:
日期:
二、医疗事故司法鉴定费用由谁支付
《医疗事故处理条例》第34条规定:经鉴定属于医疗事故的,鉴定费用由医疗机构支付;不属于医疗事故的,鉴定费用由医疗事故处理申请的一方当事人支付。
这就可能出现两种情况:
(一)如果医院提出申请,不管结果怎样,都得出鉴定费;
(二)如果患方提出申请,只有结论不是医疗事故时,才出鉴定费。由此可见,在出鉴定费问题上,患方似乎比医方更有利。
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