团体健康险理赔如何维权
来源:法律编辑整理 时间: 2023-06-13 15:15:41 423 人看过

越来越多的企事业单位给员工投保了团体健康险,作为重要的员工福利措施。可是,由于团体健康险通常是由单位进行投保,很多人对于团体健康险的保障范围、理赔程序并不太关心,这就导致出险后提供的材料不足或者有误,进而影响理赔。

凡事都应该知己知彼。被保险人首先需要了解自己享有的保险权益,才能更好地获得保障。投保了团体健康险后,员工需要了解的信息主要为保险责任、保障额度、保障期限、除外责任,以及具体申报理赔时需要提供的材料等,这些信息一般可以从保险公司为企业提供的员工手册上了解到。一旦出险,客户可以先向公司人力资源部门咨询,或者拨打保险公司的热线电话,再进行相关理赔。

有的企业可能会同时向几家不同的保险公司投保健康险,这在理赔过程中可能涉及到多次使用医疗费用收据的问题,客户须在索赔申请表上注明还需要向其他保险公司索赔,并在提供医疗费用收据原件的同时,附上复印件。若只是部分补偿医疗费用,且实际赔付比例低于50%的,将提供给客户费用分割单并退回医疗费用收据原件,届时,客户可凭费用分割单及医疗费用收据原件再向其他保险机构索赔。

由于团体健康险多适用于补偿原则,若保险公司已经全额给付医疗费用或实际赔付比例高于50%的,将不再退还费用收据。

业内专家指出,团体健康险客户可能平时并不十分了解有关保障和理赔的手续,忽视了一些细节,而这些细节往往会令理赔程序更费周折。为此,须提醒广大团体健康险客户:为了顺利理赔,客户必须留意相应保障项目的“责任免除”事项,同时对于以下细节应予注意:

(1)非本人就诊的费用无法得到理赔,因此,不要让他人代诊。在此也提醒一下,应仔细检查申报理赔发票上的姓名是否与本人一致,如果不一致,基本上会遭到拒赔。导致这样的原因可能有:有些医院开具发票时可能将病人的姓名打错,或者本人姓名与投保时已不一致,因此,客户必须在这些环节尽量细心,如有改名,须提供有关机构的更名证明或者户口本等,最好能及时通过自己公司的人力资源部告知保险公司做好更新事宜。

(2)了解哪些是公司所购团体健康险中指定的医院,必须要前往这些医院就诊,如果在指定范围之外,一般都不予理赔。

(3)在无特别约定的前提下,在医院药房以外的机构购药的费用将不会获得补偿(如自行到社保定点药店购药的费用)。如果确实因为医院药房无该种药品,而需到外面购买,需由医院门诊办公室等部门加盖外配章。

(4)无病症单纯开药:有的员工看病时让医生开一些与病情不相关的药品,以备病时用或保健。这样开出的药品以及相关费用将不会获得赔偿。

(5)提供的材料中要有与发票一致的病史,仅提供发票、无病史或者病史不完整,也会影响理赔。

(6)无病症检查视同例行的常规体检,保险公司是不会予以报销理赔的。因此,只有当客户有症状时进行的医学检查,符合报销范围的部分才能得到正常理赔

声明:该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误,请通过反馈渠道提交信息, 我们将及时处理。【点击反馈】
律师服务
2025年03月09日 08:16
你好,请问你遇到了什么法律问题?
加密服务已开启
0/500
更多保险人相关文章
  • 团体保险如何理赔
    团体保险理赔知识(1)非本人就诊的费用无法得到理赔,因此不要让他人代诊。在此,也提醒一下,应仔细检查申报理赔的发票上的姓名是否与本人一致,如果不一致,基本上会遭到拒赔。导致这样的原因可能有:有些医院开具发票时可能将病人的姓名打错,或者本人姓名与投保时已不一致,因此客户必须在这些环节尽量细心,如有改名,须提供有关机构的更名证明或者户口本等,最好能及时通过自己公司的人力资源部告知保险公司做更新。(2)在无特别约定的前提下,在医院药房以外的机构购药的费用将不会获得补偿(如自行到社保定点药店购药的费用)。如果确实因为医院药房无该种药品,而需到外面购买,需由医院门诊办公室等部门加盖外配章。(3)了解哪些是公司所购团体健康险中指定的医院,必须要前往这些医院就诊,如果在指定范围之外,一般都不予理赔。(4)无病症单纯开药:有的员工看病时让医生开一些与病情不相关的药品,以备病时用或保健。这样开出的药品以及相
    2023-06-19
    446人看过
  • 陈文辉:积极发展团体健康保险
    中国保监会主席助理陈文辉近日表示,在我国大力完善医疗保障体系的新形势下,商业健康保险要明确自身的市场定位,积极开发个性化、团体险品种,积极参与社保经办业务,夯实发展基础。陈文辉指出,目前,商业保险机构需要积极开发个性化商业健康保险产品,满足群众高端和多样化的健康保险需求;还要积极发展团体健康保险,满足群众基本医疗保险之外的医疗保险需求。此外,有关保险公司可在地方政府有需求、财政资金能及时到位的情况下,稳妥开展社保经办业务,但条件不成熟时切忌一哄而上,要特别重视巩固已有的经办成果,做成精品工程。今年前十月,全国商业健康保险保费收入达到309.16亿元。此外,商业保险通过委托管理模式,积极参与新农合、城镇居民基本医疗保险、医疗救助、城镇职工补充医疗保险等领域的经办服务,基金规模在50亿元左右。
    2023-04-23
    419人看过
  • 健康险为何不够健康
    病源1:专业化经营程度不够,部分公司经营理念存在偏差按照我国相关法律法规规定,寿险公司可经营所有健康险业务,产险公司可经营短期健康险业务。截至2005年底,我国有健康险经营资格的保险公司为75家。在开业的中国人民健康保险股份有限公司(简称人保健康)、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康等4家专业健康保险公司中,目前真正开展业务的仅有人保健康1家。现阶段,寿险公司仍是健康保险最主要的经营主体。2005年,寿险公司健康险保费收入307亿元,占整体健康险保费收入的98.2%;财险公司短期健康险业务保费收入5.1亿元,占1.6%;专业健康保险公司即人保健康保费收入5365万元,仅占0.2%。我国的健康险业务主要由寿险公司经营的现状导致了一个问题的出现:一方面,健康险业务规模较小(2005年保费收入仅占人身险保费收入的8%左右)且经营较为困难;另一方面,消费者对健康险的需求呼声又较为强烈。在这两方面的共同
    2023-04-23
    263人看过
  • 国寿康健团体医疗保险免责条款
    因下列情形之一,导致被保险人费用支出的,本公司不承担给付保险金的责任:一、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;二、被保险人斗殴、醉酒,服用、吸食或注射毒品;三、被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;四、被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物,但按使用说明的规定使用非处方药不在此限;五、被保险人接受既往伤病的治疗,但投保时已告知本公司且被认可承担给付保险金责任的除外。在投保人连续投保满两年后,如果未出现以下情况,本公司将承担该被保险人治疗该既往伤病的医疗费用,但不包括先天性疾病或畸形:1.就该既往伤病向医生或专科医生寻求过治疗或诊断意见(包括体检);2.该既往伤病出现过相关的症状;3.为治疗该既往伤病服用过药物(包括药品、特殊饮食或注射)。六、被保险人在美国境内发生的任何选择性治疗;七、被保险人接受实验性质或疗效未经证实的治疗;八、被保险人在投保
    2023-05-08
    385人看过
  • 健康险理赔很烦恼
    将来,政府要我到社区医院看病,可保险公司要我去二、三级医院看病,否则不给理赔,我该怎么办?赵女士说出了许多投保商业健康险的市民的担忧。目前,绝大多数的商业健康险把社区医院限定在理赔范围之外,这就和上海未来推行的社区首诊、分层就医的医改模式产生了矛盾赵女士最近有点烦,保障意识颇强的她早在若干年前就投保了商业健康险,不过最近她看到报纸上刊登的上海新的医改思路,马上意识到,如果继续按照保单条款白纸黑字的规定,将来她的理赔或许会遇到麻烦。投保人困惑:社区医院不赔赵女士投保的是一份某保险公司的医疗住院保险,在保单上,明明白白地写着:在本合同保险期间内,被保险人因意外伤害或在本合同生效九十日后因疾病在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的,本公司按生活津贴给付日数乘以日生活津贴标准计算给付保险金。这是一份再寻常不过的医疗保险,其条款限定和其他保险公司的普通医疗保险几乎没有差别:把二
    2023-04-23
    377人看过
  • 医生误诊后,如何维持自己的身体健康
    为了保证鉴定公平公正,为了防止医院篡改、伪造、销毁病历,应尽快自行或委托律师到医院复印客观病历(如入出院记录、体温单、长期和临时医嘱单、化验单或检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等),并封存主观病历(如疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等)。解决途径是直接和医院协商,如协商不成应及时起诉。医生误诊可以索赔吗可以。患者如果是住院病人,可以找医院医务科,如果是门诊病人,可以找门诊办公室,先和医院协商一下,看看医院对此是什么态度,你也要先计算相关的赔偿额度,要注意一定有法律依据。如果协商不成,可以申请鉴定,鉴定结论做出是否构成医疗事故,医院应承担何种责任后,可以根据《医疗事故处理条例》第51条规定计算赔偿额度。法律规定《民法典》第一千二百一十九条【医务人员说明义务和患者知情同意权】医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情
    2023-07-03
    400人看过
  • 健康医疗险理赔流程
    1、被保险人因罹患疾病办理理赔时所需手续:(1)医学诊断证明或出院小结;(2)医疗费原始收据;(3)费用清单及结算明细;(4)本人身份证或户籍证明复印件。一、异地缴纳生育保险可以用吗异地生孩子是可以享受保险待遇的。基本程序如下:1、首先要了解清楚,当地的社保是否包含生育方面费用报销,一些地方生育费用是不在社保报销范围内的。2、如果在报销范围内,异地生育的,需办理相关手续,经当地合管办批准后,产生的费用才可以按规定报销。报销比例,直接咨询当地社保管理中心,各地不同的。3、参保人异地住院,如果是突发事件的,先由个人先垫付医疗费用。出院时,须带齐基本医疗保险证、本人身份证、疾病诊断证明书、出院小结、医疗费用正式发票及医疗费用明细清单、异地就医备案表到社保局(医保股)办理报销手续。二、生育险报销需要什么资料根据我国法律规定,需要以下材料:一、生育女职工需要提交的申报材料:1、计划生育部门签发的计划
    2023-06-28
    456人看过
  • 如何理解健康险的补偿性
    一、健康险的概念:健康保险是以被保险人在保险期间内因疾病不能从事正常工作,或因疾病造成残疾或死亡时由保险人给付保险金的保险。健康保险的保险费率与被保险人的年龄、健康状况密切相关,保险公司往往要求被保险人体检,规定观察期或约定自负额,承保比较严格。二、健康险的补偿性:健康保险与人身保险的保险金通常具有的给付性质不同,在健康险中,保险人支付的保险金具有补偿性质。针对疾病和生育的保险事故的保险金给付,不是对被保险人的生命和身体的伤害进行补偿,而是对被保险人因为疾病或生育在医院医治所发生的医疗费用支出和由此引起的其他费用损失的补偿。只有在发生由疾病或生育导致残废或死亡需要保险人承担保险责任时,保险金的支付才是给付性质。正由于健康险具有补偿性质,因此其在核算上与财产保险有许多共同之处,例如费率计算都以损失率为基础,年末未到期责任准备金一般都按当年保费收入的一定比例计提;保险金额的支付额取决于实际发生
    2023-05-05
    223人看过
  • 生命健康权的重要性如何体现
    生命健康权是公民的生命权和健康权两种权利的统称,是公民享有的最基本的人权。保护生命健康权,是刑法、民法、行政法等许多法律部门的共同任务。非法侵害公民的生命健康权,要承担相应的民事责任和刑事责任。为保护自己的生命和健康,公民可以行使自卫权和请求权。生命健康权的侵害不法侵害公民生命和健康的行为。侵害公民身体,造成死亡的为侵犯公民生命权;造成身体损伤的为侵犯公民健康权。侵犯生命健康权可以是采取暴力手段,如殴打、枪击等;也可以是采取非暴力手段,如污染环境、投毒等。在民法上,侵犯生命健康权是一种民事侵权行为。在某些情况下,构成这种侵权行为并不要求行为人主观上有过错,而是实行无过错责任原则,如因污染环境或因产品缺陷造成他人人身伤亡。对侵犯生命健康权行为,受害人或其他人可以进行正当防卫,受害人或受害人的亲属有权要求加害人或请求法院责令加害人停止侵害、赔偿损失,并可请求有关机关追究加害人的行政责任。侵犯生
    2023-07-24
    72人看过
  • 怎么理解身体权和健康权
    身体权,是指公民的全部身体以及身体的有机组成部分(指头颅、四肢、内脏等“长在身上”的部分)不受不法侵犯的权利。身体权在我国的民法中没有明确的规定,只是在宪法中规定了“公民的身体不受非法搜查”。健康权是人身权中的一项“具体的物质性人格权”,是指人的身体健康不受不法侵害的权利。身体权保护的是身体的“完整性”,带有精神权利的性质;而健康权顾名思义,保护的是公民享有身体健康不受侵犯的权利,是一种纯粹的物质权利什么生命健康权生命健康权是人格权的一种。分为生命权和健康权。生命权是公民作为人的存在、作为权利主权的前提条件,也是公民行使其他民事权利的基础。生命的存在和生命权的享有,是每个人的最高人身利益。因此,保全生命不受非法侵害是公民第一位重要的人身权利。健康权,又称身体健康权,它包括身体的和精神的两个方面。公民在生命存续期间,必须维持人体组织的完整性和人体器官正常的机能,否则就无法以自己的行为参与民事
    2023-08-11
    255人看过
  • 办理健康证前先进行健康查体。
    1、带身份证和个人免冠一寸彩色照片2张,到收费处缴纳体检费,领取体检表,粘贴照片(另一张领健康证用)、填写好姓名、性别等基本情况。2、检验室采血、大便肛拭化验。3、内、外科常规体检。4、x光胸透。5、完成全部体检项目。一、食品健康证在哪里办健康证是健康检查证明,证明你某年某月进行了健康检查。健康证应该要去你所在地的疾病预防控制中心办理。它主要涉及五个行业六种疾病,在很大程度上保护了从业人员和服务对象的健康根据《食品卫生法》、《公共场所卫生管理条例》等法规,从事食品生产经营,公共场所服务,化妆品、一次性医疗卫生用品等专业生产,有毒、有害、放射性作业,幼托机构保育这五大行业的相关人员必须拥有健康证。健康检查主要涉及的疾病为:病毒性肝炎、痢疾、伤寒、活动期肺结核、皮肤病和其他有碍健康的疾病。如果查出患有这些疾病,则不得从事直接接触入口食品、理发美容、公共浴室等直接为顾客服务的工作,需治愈后方可工
    2023-04-01
    374人看过
  • 酒驾如何保证身体健康?
    按正常法定程序处理。符合《中华人民共和国刑事诉讼法》的规定可以取保候审,即(一)可能判处管制、拘役或者独立适用附加刑的(二)可能判处有期徒刑以上刑罚,采取取保候审不致发生社会危险性的(三)患有严重疾病、生活不能自理,怀孕或者正在哺乳自己婴儿的妇女,采取取保候审不致发生社会危险性的(四)羁押期限届满,案件尚未办结,需要采取取保候审的。一般醉驾可以保释吗醉驾只要符合条件是可以保释的,保释,我国相应的制度叫取保候审。醉酒驾驶机动车,以暴力、威胁方法阻碍公安机关依法检查,又构成妨害公务罪等其他犯罪的,依照数罪并罚的规定处罚。此外,对醉酒驾驶机动车的犯罪嫌疑人、被告人,根据案件情况,可以拘留或者取保候审。对符合取保候审条件,但犯罪嫌疑人、被告人不能提出保证人,也不交纳保证金的,可以监视居住。对违反取保候审、监视居住规定的犯罪嫌疑人、被告人,情节严重的,可以予以逮捕。综合上面所说的,醉驾是属于刑事犯罪
    2023-07-15
    207人看过
  • 健康险理赔应注意什么
    由于团体健康保险多适用于补偿原则,如果保险公司已经全额支付医疗费用或实际支付比例超过50%,费用收据将不再退还。团体健康保险客户平时可能不太了解保障和理赔程序,忽略了一些细节,这往往会使理赔程序更加麻烦。因此,有必要提醒广大团体健康保险客户:为了顺利理赔,客户必须注意相应保障项目的免责事项,并注意以下细节:(1)非本人就诊费用不能理赔,不要让他人代诊。这里也提醒一下,要仔细检查申报理赔的发票上的姓名是否与本人一致,如果不一致,基本上会被拒绝赔偿。造成这种情况的原因可能是:有些医院在开具发票时可能会打错病人的姓名,或者他们的姓名与投保时不一致。因此,客户必须在这些环节尽可能小心。如有更名,必须提供相关机构的更名证明或户口本。最好通过自己公司的人力资源部及时通知保险公司更新。(2)了解公司购买的团体健康保险中指定的医院是什么,必须到这些医院就诊。如果在指定范围之外,一般不予理赔。(3)在没有特
    2023-08-05
    197人看过
  • 重复购买健康险无损理赔权益
    上海读者张小姐[调查]据记者了解,保险公司对重疾险的重复投保没有限制。假如购买人不幸身患重疾,完全能得到两份重疾险所承保的医疗理赔金额。由于重疾险属于定额给付型保险,与实际医疗费用无关,理赔时也无需提供发票,保险公司是按照合同约定保险金额进行赔付的,所以重疾险不能等同于费用型医疗保险---按照实际医疗支出给予相应的费用补偿。保险业内人士告诉记者,当投保人拥有两份重疾险时,首先需明确这两份重疾险的类型,是属于消费型,还是储蓄型。当投保人不幸患有重病,想要分开理赔,留出一份重疾险以防范未来疾病风险时,最好先以消费型重疾险索赔,然后再以储蓄型重疾险以备万一。投保人也可以考虑同时理赔,毕竟储蓄型重疾险的保费豁免功能可以使投保人减少保费损失,并享受原先的保障权益。同为健康险,医疗险的理赔却与重疾险不同。医疗险包括费用报销型及补贴型两种,如果投保的是费用报销型,这类保险赔付根据被保险人实际发生的医疗费
    2023-04-23
    413人看过
换一批
#保险法
北京
律师推荐
    展开
    #保险人
    词条

    保险人也称承保人,是指经营保险业务,与投保人订立保险合同,收取保费,组织保险基金,并在保险事故发生或者保险合同届满后,对被保险人赔偿损失或给付保险金的保险公司。 保险人根据法定或约定事由解除合同时,一般可不退还其已收取的保险费,并有权在其保... 更多>

    #保险人
    相关咨询
    • 健康保险如何给付?
      内蒙古在线咨询 2023-06-13
      关于“健康保险是否适用补偿原则”问题,不能一概而论,费用型健康保险适用该原则,是补偿性的给付;而定额给付型健康险则不适用,保险金的给付与实际损失无关。
    • 如何合理投保健康险?收藏!
      山东在线咨询 2022-10-23
      健康险的种类有很多,以重大疾病为主要保障的健康险,基本上每家公司都有,各具特色,如果单纯比较产品,很难区分哪家公司占优势。
    • 健康险健康险保险期限
      湖南在线咨询 2023-01-19
      1、犹豫期是投保人在购买健康保险时可以考虑全额退保的期限,一般15天。 2、等待期又称免责期和观察期,是健康保险里的特有条款,时间为30天—180天不等。 3、宽限期是指分期支付保险费的保险合同,除了合同另有约定外,投保人自保险公司催告之日起会有60天的宽限期。
    • 健康权—我国公民如何保护生命健康权
      青海在线咨询 2023-08-04
      生命健康权是指公民享有的生命安全不被非法剥夺、危害的权利,健康权是指公民保护自己身体各器官、机能安全的权利。 为保护自己的生命和健康,公民可以行使自卫权和请求权。 自卫权是指公民当自己的生命或者健康受到正在进行的危害或者即将发生的危险时,有权依法采取相应的措施进行自卫,如正当防卫和紧急避险。 请求权是指当公民的生命或者健康受到不法侵害时,其本人或其亲属有权要求加害者停止侵害,并请求司法机关依法追究
    • 如何选择购买健康险
      辽宁在线咨询 2023-06-13
      健康险,主要是以人的身体为保险标的,当保险人出现疾病或意外事故导致身体伤害而产生额外费用或损失时,能获得一定的赔偿。人生每个阶段面临着不同的风险,所以每个阶段的保险规划也都有所不同。如何在不同的年龄阶段购买最适合自己的健康险呢? 1、新入职场――薪资水平低,可选择疾病险 对于那些职场初入者来讲,工作的不稳定性,以及薪资水平相对较低等一系列条件决定了他们自身抵御经济风险能力较弱。这个阶段的保障需求偏